资料与方法
2006年8月～2008年8月中低位直肠癌（癌肿下缘距肛缘5～10cm）根治术22例，男16例，女6例；年龄35～78岁，平均65.7岁。肿瘤肉眼分类：隆起型12例，溃疡型6例，浸润型4例。Dukes分期：A期2例，B期8例，C期10例，D期2例。
手术方式：保肛术的腹盆腔分离方法同Miles术，均按全直肠系膜切除法（TME）要求，在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行，保护下腹下神经、盆神经丛及骶前静脉丛。系膜分离至肿块下5cm，前壁分离至前列腺尖端或直肠阴道隔。直肠切断线位于肿块下缘2～3cm。用管状吻合器在盆腔内吻合乙状结肠断端与直肠残端。完成吻合后检查吻合器内的两个切割圈是否完整，并行快速冰冻切片病理检查，如有肿瘤残留则改行Miles术。术中注意无瘤操作，关腹前大量蒸馏水及5-FU溶液冲洗盆腔。重建盆腔腹膜，有效放置引流。
结 果
全组无1例手术死亡，术后肠管上下切缘均无癌细胞浸润。术后出现吻合口狭窄2例，经扩张后能正常排便，吻合口瘘1例，经再次手术行横结肠造瘘后治愈；腹壁切口感染2例。本组术后随访6～12个月，未发现局部复发。
讨 论
随着对低位直肠癌远端肠管2cm安全切除距离认识的提高，TME概念和双重器械吻合技术的运用，低位直肠癌的保肛率有了很大的提高。对于肿瘤下缘距肛缘6～7cm的直肠癌的保肛手术仍然是目前讨论的焦点。直肠癌的生长主要是环绕肠壁和向上浸入扩散为主，而向下浸润生长通常<2cm，绝大多数<1cm，向侧方及向下转移者很少，只有在向上、 侧方转移堵塞了淋巴引流通道才出现向下转移。所以直肠癌远端肠管切除2cm范围已足够。由于保留了完整的肛门括约肌，使控制排便的随意肌得以保留，同时保留了肛管皮肤，保存了随意排便反射，故能满意控制排便。只要能保留齿线上方0.5～2cm直肠及黏膜，即能保留完整的排便反射弧，而能满意地保存肛门括约肌功能，故中低位直肠癌保肛手术是完全可行的。本组保肛术后1～3个月内排便次数较多，主要原因可能是：①直肠壶腹部的切除导致贮便功能的下降；②手术破坏了直肠角，使直肠腔内的压力垂直作用于肛门；③手术操作过程中影响了肛门括约肌功能；④吻合口炎性水肿的刺激。但保守治疗后排便功能均能接近正常水平。直肠全系膜切除（TME）最大限度避免了骶前腔的复发。保肛手术中肿瘤远端肠管切除2cm，可以基本避免术后吻合口的复发。在具体操作中需注意：①术前应有完善的肠道准备，应避免由上而下的灌肠，避免将癌细胞冲向近侧的更远处，同时近侧肠管的切除距肿瘤上缘愈远愈好，至少要15～20cm。②预备切断处肠管要“裸化”，并把直肠管远侧系膜向近侧牵拉，以确定肿瘤下缘2～3cm肠管的“裸化”，否则难以植入器械甚而因组织太厚造成直肠闭合不全。③松开吻合器后应检查断端直肠吻合圈的完整性，如吻合圈不完整，断端有明显的渗血或漏液，常表明闭合不全，应做必要的修补。本组发生的2例吻合口狭窄及1例吻合口漏考虑与吻合口肠管“裸化”不全，有系膜组织嵌入修补有关。④术中严格按规范操作严密止血，避免手术中污染，保证吻合口血运正常。直肠癌术后复发是导致病人死亡的主要原因。本组术后6～12个月局部无复发，较以往报道的复发率为低，可能与病例数少及随访时间短有关。另外术中保证无瘤操作及盆腔脱落细胞的处理也和术后局部复发有一定的关系。保肛手术后病人生存质量明显提高。
参考文献
1 郁宝铭.低位直肠癌保肛手术理念与技术的发展.肿瘤学杂志,2006,12:4-7.
2 万远廉，潘义生.直肠癌手术相关问题的探讨.中华外科杂志，2006，44:721-724.