超低位直肠癌保肛手术临床体会 摘要：目的：分析超低位直肠癌保肛手术的临床效果。
方法：选取我院 2012 年 1 月—2013年 8 月收治的超低位直肠癌患者 50 例，进行保肛手术的效果分析。行平均 18 个月随访，为100%1 年生存率。
结果：术后 1 个月肛门排便功能均异常，基本恢复正常者，在术后 1 年占90%。术后 1 个月肛门功能满意占 38%，1 年满意占 90%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：针对超低位直肠癌实施保肛手术，可发挥根治治疗作用，且可使肛门功能较好恢复，最大限度的保障了患者生活质量，具有非常重要的推广应用价值。
关键词：超低位直肠癌；保肛手术；临床体会
超低位直肠癌在临床恶性肿瘤中比较常见，其肿瘤主要出现在齿状线和肿瘤之间小于5cm 处，肿瘤常常会发生转移，转移使朝着上方、下方和侧方转移。淋巴引流的主要渠道是低位直肠癌向上方、侧方的转移。在淋巴结在上方的转移被阻止时，这时才能在下方进行转移。[1] 按 TME 原则对早中期直肠癌癌肿远端 1-2cm 肠管切除，即可达根治效果。在对 TME 原则遵循的情况下，保证了保肛手术的根治性，使保肛手术成功率提高，为当前首选治疗超低位直肠癌的术式，本次研究就实施要点展开探讨，现将结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次选取超低位直肠癌患者 50 例，男 39 例，女 11 例，年龄 30-78 岁，平均（57.2±2.4)岁。肿瘤下缘与肛缘距离 4.0-5.0cm 25 例，距离 3.0-3.9cm 19 例，距离 2.5-2.9cm6例。均为腺癌，其中高分化 16 例，中分化 29 例，低分化 5 例。Duks17 例 A 期，31 例 B 期，2 例 C 期。
1.2 方法 [2] 均遵循对盆腔自主神经保留的全直肠系膜切除术（TME）原则，直肠远端充分流离至肛
提肌，距离肿瘤近端的肠管及相关系膜的切除要≥15cm，直肠的切除要在离肿瘤下端 1-2cm处进行，然后将结肠-直肠/肛管相互吻合。依据肿瘤下缘与齿状线的距离、骨盆腔大小、肠壁浸润程度、肿瘤大小等，对不同的保肛术式进行选择。本组有 5 例超低位经前会阴直肠前切除术患者，13 例经腹直肠切除结肠肛管吻合术患者，30 例双吻合器结直肠吻合术患者，2例 Dixon 术患者。均行一层吻合，未开展预防性结肠造口术。手术操作过程中，对直肠远切缘组织切取，冷冻病理，若阳性，转为 Miles 术。手术结束后取肛管常规放置，待恢复胃肠功能后拔除，取骶前引流管经会阴部常规放置。术后常规辅助化疗，以 FOLFOX 为化疗方案。1.3 指标分析
采用徐忠法评分标准来分析术前、术后的各项指标，将指标分为 5 项，满分为 10 分；采用 exner 评分表来分析术后患者的肛门功能改善情况。
1.4 统计学分析
统计学软件采用 SPSS13.0 版，组间计量数据采用（x±s）表示，计量资料行 t 检验，计数资料行 X2 检验，P<0.05 差异有统计学意义。
2 结果
所有患者顺利做完保肛手术，在手术期间没有发生死亡情况，没有癌细胞的残留地方给予切除，发生了 1 例吻合口瘘。行平均 18 个月随访，为 100%1 年生存率。术后 1 个月肛门排便功能均异常，基本恢复正常者，在术后 1 年占 90%。术后 1 个月肛门功能满意占 38%，1年满意占 90%，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表 1 术后 1 个月及 1 年相关指标变化情况比较 [n(%)]
时间 肛门排便正常 肛门功能满意
术后 1 个月 0（0.0）
29（38）
术后 1 年 45（90）
45（90）
χ2 81.818 13.305
P 0.000 0.000 3 讨论
由于直肠在狭小的特定空间内，其生物学性质、与肛缘距离及患者肥胖、骨盆大小、肿瘤大小程度、浸润的范围等原因，所以，保肛手术无法成为固定术式。[3] 在选择手术具体方式时，需对上述因素综合考虑，个体化选择。实践显示，对直肠充分游离，如肿瘤下缘超过2.5cm 的状线距离，患者进行满意显露必须在骨盆宽大条件具备时，患者的直肠切除方案有二：最先选择经盆腔应用线型闭合器，还可选弧形切割缝合器将直肠远端切闭，如闭合器在盆腔底部无法置入，且肿瘤较小，可经肛门将直肠、离断的乙状结肠、连同肿瘤外翻拉出，距肿瘤下缘 1.5cm 处，直视下用闭合器将直肠远端关闭，然后完成结肠-直肠采用管状吻合器进行首次的吻合。患者骨盆宽大，可获得满意显露，或经济困难者，也可用传统 Dixon术行保肛治疗[4] 。在行吻合操作时，助手可将肛门推至腹腔方向并抵住，可向上移动直肠残端 3-4cm，为吻合提供了条件。现代新型保肛术式，简称 APPEAR 术，全称“经会阴超低位直肠前切除术”是指在前会阴部作弧形切口，将盆底肌切断，直视下对被耻骨直肠肌。此手术主要针对肥胖者、骨盆细小者以及有较大肿瘤者。此术式可以进行直视，术野较开阔，能够将肠管分离并以最短距离来吻合操作，适应了肛门括约肌的生物习性。使得保肛手术领域增加。超低位直肠癌，由于肿瘤和和齿状线相距不远，可采用结腹直肠切除结肠肛管吻合术，可对常规的此项术进行完善，就不进行结肠造口，取肛管在肠腔内减压，以发挥理想的治疗作用。[5,6] 操作要点：直肠下端经腹充分游离，至肛提肌平面下，扩肛需充分，轻柔操作，以防对肛门括约肌造成损伤。将肛门牵开器放进，在肛门口采取直视位，用电刀在齿状线上面 0.5-1.0cm 处，将直肠切除。从肛管取出结肠，吻合结肠-直肠/肛管时，肠管需避免扭曲，可先在结肠断端记录标记好，标记点和远端直肠各点要一一相关，缝合后定好，促进吻合效
果，接着用细丝线，缝合结肠断端全层和多余的直肠。在吻合后，距离１０ｃｍ的结位置给予肛管塞入，此肛管要有油纱条保护，油纱条位于吻合的地方。这样操作后，吻合口就有了肛管的支持，进行部分止血，便于患者排便，降低了吻合口的张力，避免吻合口瘘出现。[7] 结合本次研究示，本次选取的 50 例患者，均顺利完成保肛手术，无围术期死亡病例，远端切缘无癌残留，术后 1 年患者肛门功能基本呈正常恢复，肛门功能满意度明显增强。
综上，针对超低位直肠癌实施保肛手术，可发挥根治治疗作用，且可使肛门功能较好恢复，最大限度的保障了患者生活质量，具有非常重要的推广应用价值。
参考文献
[1]王汉斌.保肛手术治疗超低位直肠癌的临床研究[J].1(05): 720-721. [2]陈文发，陈彩煌，李建樟.低位直肠癌 83 例治疗体会[J]. 吉林医学.2015,36(02):309.
[3]许剑民,冯青阳.低位直肠癌保肛手术术式选择及评价[J].中国实用外科杂志.2014,34(09):827-831. [4] 宋 禾 , 董 明 . 低 位 直 肠 癌 保 肛 手 术 研 究 进 展 [J]. 中 国 实 用 外 科 杂志.2014,34(09):895-897.
[5]黄超明.低位直肠癌保肛手术研究进展[J].中国老年保健医学.2014,12(02):74-75.
[6]刘甫.低位直肠癌保肛手术 64 例临床治疗效果分析[J].中国现代药物应用.2014,8(15)：82. [7] 周 永 淳 .32 例 低 位 直 肠 癌 保 肛 手 术 临 床 分 析 [J]. 现 代 诊 断 与 治疗.2013,24(13):3029-3030.