摘 要 目的:探讨老年甲减早期诊断的可能。方法:对临床症状表现多样且不典型的37例老年甲减患者进行针对性的检查和规范治疗。结果:37例患者临床症状缓解或基本消失,FT3、FT4均恢复正常。结论:老年甲减起病隐匿,临床症状不典型,早期诊断不易;针对性的检查、治疗有利于早期诊断,改善临床症状。
关键词 甲状腺功能减退 老年人
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.104
资料与方法
我院收治老年甲减的患者37例,男11例,女例26例;年龄50～82岁,平均60岁。
症状和体征:怕冷16例;反应迟钝、乏力10例;胸闷、心悸9例;抑郁6例;心动过缓19例;记忆力下降20例;头痛3例;痴呆3例;性功能减退12例;肩部肌肉酸痛4例;贫血9例;黏液性水肿6例。
伴发疾病:伴慢性支气管炎3例,糖尿病10例,高血压17例,脑动脉硬化11例,高脂血症8例,冠心病9例,颈椎病7例,食管肿瘤1例。
辅助检查:血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)降低17例,其值为0.52～3.08pmol/L(正常值为4～12pmol/L,用放射免疫法测定,下同);血清游离甲状腺素(FT4)降低21例,其值为3.28～6.06pmol/L(正常值为7～24pmol/L);超敏促甲状腺素(超敏TSH)正常3例(正常值为0.3～5.0分钟/L),升高19例,其值为5.58～7.45分钟/L,降低4例,其值为0.18～0.26分钟/L;甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺微粒体抗体(TMAb)正常17例,异常20例。血液分析:轻度贫血13例,中-重度贫血8例。心电图提示:心动过缓15例,QRS波低电压7例,ST-T改变10例,正常5例。甲状腺彩超提示:轻度肿大11例,中度肿大7例,重度肿大2例,无肿大17例。头颅MRI检查提示:扩大的垂体窝、窝内垂体萎缩、充满脑脊液2例,垂体占位性病变3例,垂体瘤术后改变2例。
临床诊断:上述病例继发性甲减7例,均为垂体性甲减(两例垂体瘤术后),另外30例为原发性甲减,其中桥本氏甲状腺炎致甲减15例,原因未明的特发性粘液性水肿6例,甲亢治疗后5例(手术治疗2例,放射性131I治疗3例),亚急性甲状腺炎3例,食管肿瘤放疗后1例。其中亚临床甲减7例。
结 果
明确诊断后,5例垂体性甲减患者去外地治疗,其余均予甲状腺素片或左旋甲状腺素钠片(LT4)替代治疗:甲状腺素片每天从10～30mg开始,每2～4周递增20mg,最多每日120～240mg,维持量每日60～180mg;LT4从小剂量开始,最初为每日25～50μg,最多每日200～300ug,维持量每日100～150μg。经过随访3个月～2年,临床症状缓解或基本消失,FT3、FT4均恢复正常,除5例垂体性甲减患者转院治疗外,其余患者超敏TSH均处于低值。
讨 论
国外报道甲状腺功能减退男女发病比例为1:10[1],其中绝大部分为原发性甲减,少部分为继发性甲减。其相同症状多为怕冷、乏力、嗜睡、迟钝、纳少、腹胀及血管损害等,这些症状在老年患者中尤为突出,且临床常易被诊断为其他内科疾病而延误治疗。
究其原因主要与下列因素有关:①老年人对甲状腺激素降低反应较差,造成起病隐匿,进展缓慢,易误诊为是衰老的表现;②上述症状缺乏特异性,易与老年常见病、多发病相混淆;③老年人常患有多种疾病,尤其是心血管和神经科疾病,从而使临床表现更为复杂和不典型,客观上增加了误诊和漏诊的几率。因此在临床中,对老年人特别是老年女性患者出现怕冷、乏力、嗜睡、痴呆、纳少、抑郁、运动失调、皮肤干燥、听力减退及血管损害症状等应提高警惕,详细询问病史和进行体格检查,要注意颜面、颈、腕和踝部肿胀和眼睑松驰下垂等体征,特别是经内科常规治疗后症状不能缓解甚至加重者应及时作甲状腺彩超、甲状腺激素和促甲状腺激素(TSH)的检查或检测,以防漏诊、误诊,并可辨明是原发性甲减还是继发性甲减;若是继发性,应再进一步作如头颅CT或MRI的相关影像学检查,有条件者还可以进行促甲状腺激素激发试验(TRH兴奋试验),有助于诊断及区分病变属于甲状腺、垂体抑或下丘脑部位:如TSH原来正常或偏低者在TRH刺激后升高,并呈延迟反应,表明病变在下丘脑。如TSH为正常低值至降低,正常或略高而TRH刺激后TSH不升高或呈低反应,表明病变在垂体或为垂体TSH储备功能降低。如TSH原偏高,TRH刺激后更明显,表明病变在甲状腺;④约有15%65岁以上的老年患者,其FT4正常TSH水平升高,临床一般无或仅有少许甲减症状,此种情况称为“亚临床甲减”[2]。高胆固醇血症和轻微的心脏异常与之有关。本组7例亚临床甲减经过治疗后病情得到明显改善,且心脏和血脂异常得以解决或改善,故临床中对老年患者伴血脂异常和心脏症状时应该考虑到亚临床甲减的可能,尤其对甲状腺自身抗体阳性者更应如此。
参考文献
1 迈克尔•T•麦克德莫特,主编.内分泌学.北京:海洋出版社,1999:319.
2 陈灏珠,主编.实用内科学.北京:人民卫生出版社,2005:1253.