摘要：在局部解剖学教学过程中，将PBL教学方法与外科手术学结合，改革教学内容、教学方法和考试方法，同时改革考试方法，加大实验能力考核的力度和分量。将PBL教学方法与外科手术学结合取得了良好的教学效果，这一探索将转变局部解剖学教学模式，促进学科的融合与交叉，加强理论与实践的有效结合，有利于学生学习观念的转变和学习能力的提高，是全面实施素质教育的有效途径。
关键词：局部解剖学；PBL；外科手术学
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）01-0074-02
PBL（Problem-Based Learning）为“问题导向学习”，目前已经在国内的临床医学教育中得到应用[1]，局部解剖学（以下简称“局解”）是学习了系统解剖学的基础之后，通过实地尸体解剖和观察来巩固系统解剖学的知识。如何在局解的教学中更密切地与临床应用相结合，进一步培养学生综合应用基础知识去分析、解决临床实际问题的能力，是局解教学的难点之一。我们采用PBL教学方法，形成以问题为基础、以病例为引导的教学模式，学生自主学习讨论的教学方法，在我校五年制医学班2010级部分学生中实施，收到了较好的教学效果。
一、PBL教学方法与外科手术学结合在局部解剖学教学中的意义
局部解剖学的课程特点适合开展PBL教学[2]，局部解剖学是在人体系统解剖学的基础上，着重研究人体各局部由浅入深的组成结构、形态特点及其层次和毗邻关系的解剖学。传统的局部解剖学教学采用“以教师为中心”的课堂讲授，片面强调知识学习，忽视了学生的主体地位和对其能力的培养，无形中养成了学生的思维惰性。PBL教学法强调教师指导作用和学生主体作用相结合，注意调动学生学习的主动性和积极性，培养学生独立学习的能力和创造力。局部解部学与外科手术学的关系十分密切，前者是手术操作的基础，后者是局解知识的运用。手术是高风险性的操作技术，没有扎实的局解知识，手术操作是盲目的，也是危险的。然而，传统的教学安排，这两门课分时开设，自成体系，教学互相脱节，局解不联系手术，手术不接触人体，待到实习时，学生忘了解剖，不知手术如何做，表现出较差的动手能力。有鉴于此，我们打破常规，将局部解剖学与外科手术学合并教学，将局解与外科手术紧密结合起来，以增强局解教学的针对性和外科手术学的实践性。在理论课学习中，PBL教学采用以病案为先导，以问题为基础，以学生为主体的自学讨论式教学方法；在实验课中实施以模拟外科手术操作步骤为重点的尸体解剖与模拟手术相结合的实验教学方法；同时改革考试方法，加大实验能力考核的力度和分量。
二、具体实施方案
1.课前准备。病案的选择与建立是至关重要的，直接关系到PBL教学的成败。在进行PBL教学设计时，教师必须根据教学内容精心设计或选取病案，而且要考虑学生当前知识的实际水平，事先搜集、准备有关资料，制作相应的多媒体课件及编写练习思考题；针对不同的问题怎样安排教学，才有利于学生掌握解决问题的方法；在讨论中尽量让学生主动思考，教师可以从侧面启发、提示，提高学生发现问题、分析问题和解决问题的能力。
2.问题的设计和提出。临床问题的设计：局部解剖学将人体分为头、颈、胸、腹、盆、脊柱、上肢、下肢等8个局部，每个局部选取1～2个临床问题为切入点，以点带面，向学生提出问题。如“头皮”撕脱主要指颅顶枕区的哪几层？气管切开的部位及层次结构是什么？乳癌根治术后出现“翼状肩”、上肢水肿的原因是什么？“方肩、垂腕”是什么部位骨折？损伤了什么神经所致？腹部为什么易发生疝？股疝与斜疝的区别是什么？等等。如针对肘关节的位置、毗邻、血供这一教学内容，结合临床并查阅文献，设计一“肱骨外髁骨折”病例，围绕此疾病的诊断、鉴别诊断、临床检查、治疗措施等提出一系列问题，分三次交给学生，分别组织讨论。这样一来，把肘关节需要掌握的内容融合在这些问题当中，每次讨论课前学生带着问题可利用图书馆、网络查阅资料，也可到实验室观察标本、模型，利用一切可以利用的教学资源去寻求答案，然后课堂上分组集中讨论（每组8～10人），每小组指派教师负责，小组每个成员发言，教师启发、引导，最后归纳、总结，得出正确结论。根据教学过程中的表现，设计了教师评价学生表和学生自评与互评表，最后教师综合两方面的评价给出学生的最终成绩。
3.分组执行，互动学习。操作时我们将手术局部解剖学的实验教学设计为模拟外科手术操作的尸体解剖的实验教学模式。实验项目的设置为解剖与手术相结合的复合型、综合性、探索性实验，新增部分由学生自主选题，自己设计实验项目。模拟外科手术操作的尸体解剖为手术局部解剖学实验教学的中心环节，为最主要，也是要求最高、难度最大的一块。该部分按人体局部的划分共设计具有代表性的外科手术的层次解剖26项。要求学生按手术的操作步骤运用层次解剖的方法进行相关局部的解剖，把尸体解剖和手术结合起来，如做颈部局解，则结合甲状腺手术进行等，即在尸体上做“手术”。具体做法为：每班配备尸体各10具，4～5人为一个手术局解组，每次试验主刀者1人，助手2人，指导者1～2人，分工明确，定时换位；每组操作2～3个局部，完成4～5个手术的解剖操作。每个小组在做本组手术的同时，还要观看其他组的手术；凡是解剖出的重要结构、变异与异常结构，都要主动招呼其他组的同学观察辨认，互相学习交流。在实验中，同学们带着问题，目的明确，任务具体，对结合手术的操作表现出极大的兴趣、高度的学习热情和强烈的求知欲与探索欲。因此，学生得到了很好的训练。在解剖中学习手术，在手术中学习解剖，两者有机结合，产生出“1+1大于2”的双赢效应，深受学生欢迎。在实验课阶段，学生们认真做好课前的预习，做到操作时心中有数，课后认真填写实验报告，以温习和巩固所学的内容，课前、课中、课后三环节环环相扣，从而保证了实验课质量，获得了最佳的教学效果。
4.课堂讨论，引导教学。由各小组推选代表发言，运用自学过的相关知识，阐述问题的答案。通过这种互动式的学习，在教师的引导下，学生开阔了视野，学习的积极性、主动性都有了很大的提高。
5.考试体现解剖理论与临床的结合。在局部解剖课程结束后的理论考核中，适当加入用所学解剖学基本理论来解释临床现象的题目，用以考查学生对解剖基本理论的掌握程度。
三、PBL教学法的体会和实施效果
病案的选择与建立是至关重要的，因此在选择与应用PBL病案的过程中，应遵循执行大纲、学科结构、最近发展区、客观性、多发性以及导向性等基本原则。提出的问题要符合每一次实验课的教学目的。与传统的教学方法相比学生们在讨论过程中，一改往常那种被动听课时课堂气氛死板的状况，对教师讲述的病例或提出的问题表现出浓厚的兴趣。经过主动的思考和课后对相关问题分析、知识查询，部分学生对所涉及的病历或问题还产生了一些独到的见解。这样，不但提高了学生思考、分析、解决问题的能力，还锻炼了学生的口头表达能力，促进了学生综合素质的提高。与传统教学法相比较，教师备课的重点通常都放在所授课程内容的难点、重点和本章节的知识点上，因此所准备的课程内容有局限性；在传统的教学模式下，学生课后所提问题往往只是针对授课内容中的难点问题进行询问，而在PBL模式下，所有学生对所要解决的问题及相关知识都是经过思考的，这就要求教师备好所授课程的难点和重点，更要求教师本身具备渊博的知识，包括本专业、其他专业甚至社会知识。如此，使教师不断学习，提高自身综合素质。
总之，PBL授课模式与外科手术学的合并教学是一种很好的教学方法，对教师的知识和能力也提出了新的要求，建立了以学生为主体、教师为主导的实习新体系，做到了局解与手术的有机结合，促进了基础医学与临床医学的横向联系、交叉与融合，培养了学生纵向学习、横向思维、综合运用知识的能力，培养了学生的创新精神和实践能力。
参考文献：
[1]陈颖，周岩.基于PBL与LBL的交互教学模式在细胞生物学双语教学中的应用[J].教育教学论坛，2013，（9）：72-73.
[2]吴世卫.启发式教学原则在解剖学教学中的应用体会[J].临床和实验医学杂志，2012，11（2）：160-161.
基金项目：三峡大学教学研究项目（J2013045，J2013046）资助课题。
作者简介：张瑞涛（1981-），博士，讲师，三峡大学医学院解剖学教研室。
通讯作者：汤桂成（1975-），硕士，讲师。