摘要 目的：探讨X线及CT对胸部创伤的诊断价值及特征。方法：对100例胸部创伤患者的X线和CT影像学表现进行分析比较。结果：胸部创伤常见的影像学表现有渗出性病变、胸腔积血、单纯肋骨骨折或骨折并发气胸、纵膈及皮下积气、肺血肿、肺囊肿、肺不张、胸腔脏器损伤、合并腹腔脏器损伤、创伤性膈疝等。结论：胸部创伤X线检查因快捷方便和经济，成为首选的检查项目；CT检查因可早期发现轻度肺实质改变及细微变化，尤其是对早期的成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等急重症的诊断率高，成为胸部创伤检查的最优检查手段。
关键词 胸部 外伤 X线 CT
随着交通事故及意外事故的日益增多，每年由于交通事故及意外事故死亡的患者呈现逐年上升趋势。而胸部创伤是交通伤亡仅次于颅脑损伤的第二大原因，并常伴有严重的复合伤。胸部创伤的死亡率占所有创伤的25%［１］。因此，对胸部创伤较严重的患者和合并有复合伤的患者进行X线和CT检查，其资料如下。
一般资料
2008年3月～2011年2月收治胸部创伤患者100例，男72例，女28例，年龄4～78岁，平均42岁，所有病例均有明确的外伤史。就诊时间1小时～1周。主要为车祸75例，砸伤9例，挤压伤12例，坠落伤4例。临床以胸痛、气短、呼吸困难、咯血、紫绀、休克为主要症状，合并其他部位损伤者还有昏迷、瘫痪等。100例均作了胸部X线平片及CT检查。
X线及CT表现
肺部渗出性改变：42例，表现为肺纹理增粗且轮廓模糊，伴有小点片状模糊阴影，有的表现为斑片状及大片状的实变阴影，病变的分布可不按肺段或肺叶分布，但与受伤部位有关，可出现在对侧或双侧同时存在。病变的吸收最早24～48小时，最晚可达2个月，平均10天左右。如伤后48小时阴影继续扩大者，应考虑肺实质内的继续出血或有继发感染存在［2，3］。肺挫伤与创伤性湿肺的产生机制不同，但X线征象及CT表现相似且相互参差［4］，本文将此均归为渗出性病变。对于早期的渗出性病变，平片可能提示正常，或仅见局部肺纹理增粗模糊，而CT可能已经表现为片状、云絮状、薄雾状的实变影。本文中病例有8例平片肺部正常，而CT扫描却明确提示肺组织的早期实变，肺部表现正常的同一患者在同一时间作CT扫描，均发现肺部的浅淡斑片状、云絮状高密度影，在排除了其他疾病的前提下，可提示肺部的创伤性改变。
肺血肿：14例，无具体的部位及数目，呈类圆形，密度较均匀地增高，边缘清且大小不等，直径多在1～3cm，吸收较慢，多在1个月左右。
肺囊肿：11例，均发生在患侧，与肺血肿表现不同，表现为类圆形透光腔，有的边缘较模糊，其间可有液平面或裂隙，为肺实质撕裂后气体或气血同时溢入形成，创伤性囊肿是诊断肺撕裂伤的可靠依据。
肺不张：2例，发生在患侧下叶的一个肺段，另1例发生在对侧下叶，在伤后3天或4天出现。
气胸：22例，患侧高度透亮，无肺纹理走行，在被压缩的肺表面显示为一层纤细边缘，气体多从胸廓外带开始，极少量的气胸，往往平片不可见，而CT扫描却十分清晰。
血气胸：17例，视出血量的多少，可在患侧见肋膈角变钝或横贯一侧胸腔的液气平面，在复查中，常可见因胸膜的粘连而出现的数个大小不等的液气平面。
纵隔及皮下气肿：14例，绝大部分伴有气胸及血气胸存在。患侧的腋部、前胸壁及颈部可见带状、线状或网状的透光影，这与气体进入软组织并沿其间隙分布有关，伴有纵隔气肿时可见纵隔旁的透光带，多见于一侧纵隔，其中1例重症患者可见双侧纵隔气肿。
横膈疝：1例，均发生在患侧。疝入物为结肠、小肠及胃等，平片上可见胸腔内密度明显增高，肺门及肺纹理不清，胃泡明显上升，纵膈右移。
肋骨骨折：61例，肋骨骨折为胸部创伤最常见的表现，其中18例单纯肋骨骨折的患者，但均同时合并有创伤性湿肺或血气胸等表现，其中43例为多发性骨折，其中又有13例还伴有四肢等部位的骨折。
胸腔积血：35例，多为中等量或少量。CT表现为与后胸壁平行的弓形或弧形均匀高密度影，CT值均在30HU左右。
合并腹腔脏器损伤：8例，其中脾破裂5例，肝破裂3例，CT扫描清楚显示患者受伤脏器。
讨 论
胸部创伤的X线平片分析，尤其是连续的平片复查对观察病变的吸收及诊断的准确性有很大的意义。国内已有不少报道，但CT诊断报道甚少。胸部外伤常为复合伤，其他部位的伤情往往掩盖了胸伤。因此，对于胸部创伤的患者除了进行X线常规检查外，有条件的情况下或病情仍在进展的话还应该进行CT检查。通过对本文病例的分析，有如下一些体会：①对于肋骨骨折，CT能反映骨折成角向胸内突出的情况，但不能依据CT判断
骨折及有无裂隙骨折的数目，X线平片在反映胸廓全貌，肋骨骨折方面优于CT。但对胸骨、肩胛骨及胸锁关节3个部位病变平片观察很易忽略。由于CT是横断扫描，可发现平片中不易发现的骨折、错位及大血管、气管的损伤等。②因为CT可多层面横断扫描，避免了重叠，较X线有更高的敏感度和高分辨率，可以显示小的病变及轻微的胸壁外伤［5］，比如能区分积液还是积血、少量气胸及异位气体积聚、少量心包积气、纵隔积气及间质积气等。③对于危重患者的观察，CT有独到之处，胸部创伤往往是全身损伤的一部分，当病情危重时，特别是复合伤休克、昏迷及呼吸急促的患者，往往不能很好配合X线检查，加之体位关系，又不能过多的搬动，有时给检查诊断带来一定困难。而CT扫描时间短，免除了不必要的搬动，加之多层次扫描，它可观察多个器官损伤，如脊柱骨折，脊髓受压情况，肺、心脏、大血管、支气管及腹腔脏器的损伤等。本文39例血气分析中出现不同程度低氧血症，患者有重度缺氧，极度呼吸困难，出现严重创伤性休克，病死率高，6例ARDS（成人呼吸窘迫综合征）患者出现重度低氧血症，CT显示肺挫伤及肺泡性肺水肿，其中4例因全身血液动力学紊乱和多器官功能衰竭而死亡，并非低氧血症。因此也认为，肺部挫伤伴有低氧血症应想到ARDS可能［6］。综合上述，胸部创伤X线检查因快捷方便和经济，成为首选的检查项目；CT检查因可早期发现轻度肺实质改变及细微变化，尤其是对早期的成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等急重症的诊断率高，成为胸部创伤检查的最优检查手段。
参考文献
1 Groskin SA.Selected topics in chest trauma［J］.Radiology，1992，183（3）：605-617.
2 王平.胸部外伤的影像学诊断分析［J］.中外医学研究，2011，9（7）：40-42.
3 张志云，贾新平.肺实质损伤的X线诊断：附140例分析［J］.实用放射学杂志，1992，8（6）：345-348.
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6 张立新，潘秋丽.急性呼吸窘迫综合征的探讨［J］.中华医学与健康，2007，3（5）：13.