[摘要]目的：比较改良袖套式包皮环切术与传统包皮环切术治疗小儿包茎的临床效果，为小儿包茎的治疗寻找一种更为合理的手术方式。方法：选取160例2～7岁的包茎患儿随机分为两组。观察组：80例，采用改良袖套式包皮环切术；对照组：80例，采用传统包皮环切术。改良术式主要包括异丙酚芬太尼复合罗哌卡因局部麻醉、包皮狭窄口背侧松解、包皮内板解剖定位及由内板向外板环形袖套式剥除法，对两组的手术时间、愈合时间、出血量、术后疼痛时间、术后并发症（水肿、血肿及外观差）进行比较。结果：观察组平均手术时间为（25.4±2.3）min，愈合时间为（5.5±1.5）天；对照组平均手术时间为（24.6土5.2）min，愈合时间为（5.8±2.0）天，两组比较差异不显著（均P>0.05）。观察组的平均出血量为（1.0土0.6）ml，术后疼痛时间（3±2.4）h；对照组的平均出血量为（4.5±0.8）ml，术后疼痛时间（16±5.8）h，两组比较差异显著（均P<0.05）。观察组术后出现血肿、水肿及外观差的并发症明显较对照组减少，两组差异显著（均P<0.05）。结论：经改良后的袖套式包皮环切术易于掌握、术后效果良好、并发症少，更适合于小儿包茎的治疗，值得在临床上推广。
[关键词]改良；袖套式；包皮环切术；包茎；学龄前
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）13-1050-03
包茎是男性较常见的疾病之一，尤其是学龄前儿童[1]，容易导致包皮垢形成、包皮龟头炎、尿路感染、尿道外口狭窄等，如治疗不及时，有的影响阴茎发育，导致阴茎短小、弯曲畸形、包皮龟头瘢痕性粘连等，甚至影响儿童的心理卫生及以后的性功能等[2]。目前临床上多数医师建议在学龄前对小儿包茎进行手术治疗，但与成人不同，学龄前儿童由于阴茎未完全发育，存在外形细小、包皮口狭小、包皮背侧与腹侧长短不一等因素，对手术的设计需要更高的要求。2010年11月～2013年11月，我院共收治小儿包茎患者160例，分别采用改良袖套式包皮环切术和传统包皮环切术治疗。现就这两种手术方法的治疗效果报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：选取160例包茎患儿，均住院治疗，年龄2～7岁，平均（4.3±0.8）岁，所有患儿均无合并其他严重全身系统疾病，将患儿随机分为两组，各80例。观察组患者采用改良袖套式包皮环切术，对照组采用传统包皮环切术。
1.2方法：所有患儿均由同一术者完成，采用异丙酚芬太尼复合静脉全身麻醉，麻醉起效后立即停全麻药物，观察组采用0.375%罗哌卡因1ml行阴茎根部背神经阻滞麻醉，亚甲蓝标记狭窄的包皮外口，即包皮内外板交界处，于阴茎背侧纵行切开并松解狭窄的包皮口，将包皮向上翻起，分离包皮与阴茎头，包皮内板出现表皮撕脱面，与冠状沟对应的缺损缘作为内板环形切口（宽约3～5mm），然后用亚甲蓝标记，距离系带处保留长约5～8mm，沿划线切开包皮，使用4～6把蚊弯止血钳钳夹切口近端皮缘，提起皮缘后使用小圆刀在包皮真皮层下推进式环形剥离包皮内板，由远端向近端剥离，尽可能只切除内板皮肤而不损伤轴膜下的血管及神经，当剥离面达到包皮内外板交界处时，停止剥离，术者使用左手食指轻轻按住阴茎根部皮肤，充分舒展包皮及显露阴茎原有的形态，距冠状沟约2～3mm处划出包皮外板切口，沿划线切开皮肤后，以同样方法剥离包皮，将包皮袖套状剥除，使用双极电凝止血，缝合时先用5-0可吸收缝线在系带处缝合1针，再在背侧缝合1针，左右包皮应长短一致，提起背侧及系带处缝线，左右侧中间位置各缝1针，形成了切缘的四象限，提起相邻两条缝线，补缝2～4 针，凡士林油纱环形覆盖伤口，切口无需包扎，下腹部放一纱布垂直下放做门帘遮挡阴茎，次日揭开油纱并暴露治疗；对照组：常规全身静脉麻醉后，采用1%利多卡因1.0ml行阴茎根部背神经阻滞麻醉，使用蚊弯止血钳分别在包皮3、6、9点处钳夹并提起包皮，用剪刀沿包皮背侧12点处纵行剪开包皮，在包皮内板距冠状沟0.5cm处环形切除包皮，系带处保留包皮0.8cm。皮下钳夹出血点，双极电凝止血，缝合同观察组，术后使用凡士林油纱环形覆盖伤口，无菌纱布加压包扎。
术后注意事项[3]：均无需预防性抗生素，根据患儿疼痛情况，适当予口服去痛片或布洛芬药物止痛，术后第2天换药，3天后暴露切口，每日用碘伏消毒切口2次，连续消毒2周，缝线自然脱落。
1.3观察指标[4]：对手术时间、伤口愈合时间、出血量、术后疼痛时间（手术结束即可下床活动、不服止痛药）、术后并发症（血肿、水肿、外观差）进行观察。外观差指出现包皮系带臃肿、龟头偏斜、纤维结节、包皮粘连等情况。
1.4统计学处理：采用 SPSS 16.0 统计软件处理，组间比较分别采用χ2检验和t检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
两组患儿手术及愈合时间差别无统计学意义，P>0.05；而观察组术后3例出现系带处臃肿明显，其余伤口愈合整齐、美观，无1例出现血肿、出血，术后伤口血肿、出血、水肿及外观差等并发症较传统包皮环切术明显减少，差异有统计学意义，P< 0.05，改良袖套式包皮环切术组优于传统包皮环切术组，具体结果见表1。
3 讨论
目前应用于包茎或包皮过长的手术方式有传统包皮环切术、袖套式包皮环切术及包皮环套扎术，传统包皮环切术适用于各种类型的包皮过长或包茎，但存在术中出血相对较多、血肿、切缘不整齐及外形欠美观等并发症[4]；包皮环应用于包皮过长或包茎则存在术后包皮水肿明显、伤口愈合时间长及拆环时疼痛等缺点，而且不适合应用于儿童包茎[5]；而经典的包皮袖套式切除术通过设计包皮内外板两道环形皮肤切口，剥除两切口间皮条，保留了完整白膜及皮下浅层血管，其手术效果优于包皮环切术，且手术并发症明显下降；但笔者发现，由于学龄前儿童阴茎大部分未发育，传统的袖套式包皮切除术式很难在儿童包茎实施，且文献鲜有报道袖套式包皮环切术应用于学龄前儿童包皮的治疗。
笔者科室对袖套包皮环切术式进行一系列的改良，首先在麻醉选用方面，因学龄前患儿心理发育未成熟，无法完全配合手术，可采用小剂量异丙酚或氯胺酮进行静脉全身麻醉，起效后立即停用静脉麻醉药，选用罗哌卡因对小儿阴茎背神经做局部浸润麻醉，罗哌卡因是一长种效酰胺类局麻药，其作用机制与其他局麻药相同，起效时间2～4min，作用时间4～6h，且罗哌卡因的中枢神经系统和心脏毒性均比布比卡因低[6]，我们通过临床观察，小剂量静脉全麻加罗哌卡因局部浸润麻醉应用于儿童包皮手术，既能延长麻醉时间，保证手术安全，又能减轻患儿术后疼痛，优于单纯静脉麻醉或局部麻醉。其次改良式袖套式包皮环切术在剥离多余包皮组织时尽可能减少阴茎皮下浅层血管及淋巴网结构的损伤，术中出血极少，术后皮下组织保持连续性，改善静脉回流，减轻水肿，且切口采用内外板解剖标志定位，不会出现包皮切除过多或过少现象，使创口边缘整齐，达到整形美容的医学效果[7-10]，研究结果显示，改良袖套式包皮环切术的出血量及术后并发症明显较包皮环切术减少，两组间差异有统计学意义（P<0.05），改良袖套式包皮环切术组优于包皮环切术组。
手术操作要点：①确定包皮内板宽度：笔者发现，几乎所有的儿童包茎都存在包皮内板与龟头冠状沟缘黏膜粘连，将包皮内板与龟头分离后，内板与冠状沟缘平行位置出现表皮缺损，沿缺损缘划线作为内板切口，而腹侧保留系带皱襞全长；②内外板反折：先剥离内板皮肤，推进式剥离内板皮下组织过程中，当紧张的皮下筋膜转变为松弛的结缔组织时即为内外板反折处；③确定外板切除宽度：使用手指轻按阴茎根部，充分舒展包皮，贴冠状沟缘画出包皮外板切口线，由于小儿通常存在腹侧与背侧包皮不等长，划线时以外板切口线与内外板反折处的距离等于内板切口线与内外板反折的距离为标准，但自外板真皮层向远端完整剥离多余包皮组织。
通过本组手术，笔者认为该术式具有以下优点：①麻醉安全可靠，利于术后恢复及护理；②解剖定位准确，易于初学者掌握；③切缘整齐，术后可获得良好阴茎外观；④术后并发症少，易于护理。
综上所述，经过改良的袖套式包皮环切术是一种治疗学龄前儿童包茎的有效方法，易于掌握及临床推广。
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[收稿日期]2014-05-21 [修回日期]2014-06-28
编辑/李阳利