[摘要] 帕金森病（PD）是一种中老年人常见的神经系统退行性病变，临床症状包括运动性及非运动性，由于病因尚未明确及目前医疗水平有限，其误诊率及漏诊率较高。目前对该疾病的治疗仅限于控制症状、延缓病情，尚无根治方法，其晚期致残率高，严重影响患者的晚年生活质量。经颅超声是近年来兴起的一项影像学检查方法，具有价格适中、安全、操作时间短等优势，受到了越来越多研究者们的关注。其可清晰显示各个平面的中脑、皮层下结构的二维显示图像，为PD的诊断及鉴别诊断提供重要的影像学依据，大大减少了PD患者的误诊率及漏诊率，尽可能做到早期发现、早期干预，减轻疾病对患者的影响。目前，经颅超声已成为了一种被广泛使用的神经影像学检查方法。
[关键词] 帕金森病；经颅超声；黑质；诊断；鉴别诊断
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（c）-0028-04
[Abstract] Parkinson′s disease （PD） is a common degenerative disorder of the nervous system in middle-aged and old people. The clinical symptoms include motor and non motor. The misdiagnosis rate and missed diagnosis rate are high because the cause of the disease is not clear and the medical level is limited. At present， the treatment of the disease is limited to the control of symptoms， delay the condition， there is no radical cure， its late deformity rate is high， which seriously affects the quality of life in the late years of the patient. Transcranial ultrasound is a new method of imaging examination， which has been developed in recent years. It has the advantages of moderate price， safety and short operation time. It has attracted more and more researchers′ attention. It can clearly display the two-dimensional display images of the mesencephalon and subcortical structures of each plane， and provide an important imaging basis for the diagnosis and differential diagnosis of PD. It can greatly reduce the misdiagnosis rate and missed diagnosis rate of PD patients， and do the early detection and early intervention as much as possible to reduce the impact of the disease on the patients. At present， transcranial ultrasound has become a widely used neuroimaging examination method.
[Key words] Parkinson′s disease； Transcranial sonography； Substantia nigra； Diagnosis； Differential diagnosis
帕金森病（Parkinson′s disease，PD）是年龄≥41岁的中老年人之中最为常见的神经系统的退行性的病变，且现今于神经系统的退行性的病变之中排名第二位[1]。在中国，假如有100名年龄≥65岁的老年人，其中患有PD的患者就会有1.7人[2]，而且近几年来其患病率依然在逐渐的增多。迄今为止，PD的发病原因暂时还没完全清楚，而在其病理的改變中，最重要的是多巴胺能的神经元的变性或丢失。有相关数据的显示，当患者多巴胺（DA）能的神经元变形或丢失高于50%的时候，患者则会出现相关的症状[3]。PD的患者相关症状不仅仅出现肌肉的僵直、静止性的震颤、运动的障碍、姿势平衡的障碍等等运动方面的症状。近几年来的研究还发现，患者除有以上所诉的运动方面的症状以外，还会使认知、自主神经、感觉等多个系统受损，所以还会有认知功能的障碍、自主神经的功能紊乱以及感觉的减弱等等非运动方面的症状，从而导致患者晚年生活的质量大大降低[4]。所以需要一项可信度高、简单易行的检查方法在PD的诊断以及鉴别诊断中提供帮助。目前已知的辅助检查大约有以下几种：正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET）、单光子发射计算机断层成像术（single photon emission computed tomography，SPECT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）、经颅超声等等，但前4者因其操作的难度较高、价格比较昂贵等等因素难以被各大医疗机构广泛使用。而经颅超声是近几年来兴起的的、被泛使用的一种新型而安全、无创的检查手段。由Becker等第一次提出将其应用于帕金森病的诊断中，且其特征性的表现为中脑黑质（substantia nigra，SN）回声的显著增强[5]，之后又有大量相关研究验证了这一结果[6-13]。近几年来，经颅超声已经被许多研究者们证实了其在运动障碍性的疾病的诊断以及鉴别诊断之中具有相当重要的使用价值，现已被世界各地的医疗机构广泛使用[14]。
1 经颅超声检查
超声检查是影像学中非常重要的一种检查方法，其与CT、MRI等其他的影像学检查具有不同的成像原理，其主要通过声阻抗在不同的界面的超声反射波的强度不同而出现回声强度的变化。PD患者的中脑黑质部位因铁沉积而形成与其他周围结构不同界面的超声反射波，使黑质的回声强度发生变化，从而在PD的诊断与鉴别诊断中提供影像学证据。
1.1 经颅超声检查方法
患者可以采取仰卧位，必要时也可以采取坐位，嘱患者先将头扭向检查者的对面，检查者将超声探头紧放于患者的颞窗部位，开始沿着轴向进行探查、扫描，在探查的过程中不断倾斜或旋转探头，以便得到不同平面的中脑、皮层下结构的二维显示图像，然后嘱咐患者将头扭向面对检查者的一侧，用相同的方法对患者的另一侧颞窗部位进行探查、扫描。检查时先沿着眶听线进行轴向扫描，此时可清晰的显示中脑水平的横断面，其中中脑位于扫描显示图像的中间部位，呈蝴蝶状。而其中除了脑干的中缝附近的数个核团以及导水管表现为高回声之外，其他的结构均会表现为相对均值的低回声，在其周围环绕着的脚间池则表现为高回声。
1.2 经颅超声检查结果的评定标准
以下为目前被人们广泛使用的经颅超声检查结果的两种评定标准：①将检查时测量所得到的黑质的高回声的面积大小作为评定标准，即将所测得的黑质的高回声的面积≤0.9 cm2规定成正常的回声，将所测得黑质的高回声的面积≥0.2 cm2规定成强回声[15]。②按所测得的黑质的回声的强度可分为5级，Ⅰ级：为均质分布的低回声；Ⅱ级：为黑质区域可见到散在分布的点状或者是细线条状的稍强的回声；Ⅲ级：为黑质区域可见到片状的增强的回声，而且其回声的强度比脚间池的回声强度低；Ⅳ级：为黑质内可见到片状的增强的回声，而且其回声的强度与脚间池的回声强度相同；Ⅴ级：为黑质内可见到片状的增强的回声，而且其回声的强度比脚间池的回声强度高[18]。
2 经颅超声检查在帕金森病诊断中的价值
如前所诉，患有PD的患者其相关临床症状不仅仅包括运动方面的症状，而且还包括非运动方面的症状。自将经颅超声这一检查方法第一次应用于PD的诊断与鉴别诊断中，相继有很多的研究者做了大量的相关实验研究。经过多年不断的探索，研究者们得到黑质高回声对PD的诊断具有相当高的灵敏度与特异度，分别约为83%、87%，同时也证实了黑质高回声与PD患者的一些运动及非运动症状具有一定的相关性[17]。
2.1 黑质的回声增强与PD的患者运动方面的症状的相关性
相关研究结果表明，PD患者在经颅超声检查中有67%～95%的人黑质存在明显的高回声[18]，而且与其运动症状相关。有研究显示，PD患者运动障碍及肌肉僵直症状与经颅超声检查中黑质的回声增强有关，而且在上诉症状明显侧的对侧，黑质回声的增强强度以及增强面积表现为增高、增大的概率更大[19]。经过研究分析，有研究者进一步发现，PD患者双侧出现运动障碍及肌肉僵直的症状较单侧出现上诉的症状与黑质回声增强的强度及增强的面积大小更具有相关性，而姿势障碍与黑质回声增强的强度以及增强的面积大小无显著相关性[20]。众所周知，PD患者的生命几乎不受疾病的影响，但在疾病晚期，致残率却相当高，有研究者指出在经颅超声检查中，若黑质的回声增强则可能预示着PD患者晚期残疾的程度更加严重，生活自理能力更加差，使患者的生活质量大大下降[21]，且其药物控制的效果也越来越差。
2.2 黑质的回声增强与PD患者非运动方面的症状的相关性
患有PD的患者其多种非运动方面的症状出现常常早于运动方面的症状。经研究发现，黑质的回声改变与其一部分的非运动方面的症状具有相关性。如在PD的初期，患者往往就有自主神经的功能紊乱相关症状，有研究显示，PD经颅超声检查黑质高回声的患者较黑质正常回声的患者自主神经功能量表的评分显著增高[19]，因此可以得出PD患者的自主神经的功能紊乱与其黑质的高回声具有很高的相关性。也有相关研究证实，嗅觉障碍与黑质的高回声具有一定的关系[22]。而情绪障碍、睡眠障碍、疲劳等等临床症状与黑质的回声增强无显著相关性[23]。
3 经颅超声检查在PD鉴别诊断中的价值
在临床上，很多疾病的临床症状与PD患者的臨床症状相近，从而导致25%的PD病患者被误诊，特别对疾病初期或临床表现不典型者确诊更加困难[24]。经过研究者们不懈的努力，现今得到了部分与PD难以鉴别的相关疾病的经颅超声表现，从而在临床上减低了PD的误诊率以及漏诊率，原发性震颤的患者经颅超声主要表现为红核周围的回声异改变常[25-26]。也有相关研究证实，PD患者的黑质高回声增强比率以及黑质回声增强的面积比原发性震颤的患者显著增加[27]；非典型的PD患者，在经颅超声中黑质表现为低回声，豆状核表现为高回声[28]；多系统萎缩中的帕金森类型的患者经颅超声黑质表现为高回声，豆状核也表现为高回声[29]；进行性核上麻痹的患者则主要表现为以丘脑水平豆状核的回声增强为著，并且可伴有脑室的增宽[30]。其中有72%～82%的多系统萎缩及进行性核上麻痹的患者有豆状核回声增强的改变，但只有10%～25%的PD患者豆状核回声有改变[29]；抑郁症的患者主要表现为中缝核的回声改变[31-33]；而不安腿综合征的患者主要表现为黑质的低回声[30]。
4 经颅超声的优势及局限性
4.1 经颅超声的优势
经颅超声不仅可以清晰显示中脑、黑质等颅内结构，且其操作简单，耗时少，价格便宜，最重要的是检查过程中，患者不需要完全制动[34]，可以根据患者疾病情况采用仰卧位或者坐位，且不会影响检查结果，这一优势对于大部分患有帕金森病的患者来说，在相当大的程度上减低了被检者配合检查者操作的难度。现今，经颅超声已经成为了一种被广泛使用的神经影像学的检查方法。
4.2 經颅超声的局限性
目前，经颅超声必须经过颞窗来探查颅内结构，但有相关研究显示，有10%～20%的人颞窗穿透不良，尤以是以亚洲人群和老年女性人群为主[35-38]。可能与女性绝经之后，体内的雌激素含量减少，骨丢失和骨转换增加等因素相关，导致其颞窗的穿透力比同龄的男性患者差[39-40]。所以在做经颅超声探查的期间，研究者们可以见到男性患者的黑质回声增强较女性患者的阳性比例高。
综上所述，经颅超声这一检查方法对PD患者的诊断与鉴别诊断具有一定的优势，也有一定的局限性，但不可否认的是其得到了越来越多研究者们的认可，而且有研究证实，在PD的诊断中，黑质的高回声是比较平稳的记号。依目前国内的医疗环境来看，经颅超声是一项值得越来越多研究者们探索的辅助检查方法，相信在不就得将来，可以将经颅超声优化为一种能够精准定位中脑黑质，且对黑质的回声增强强度以及回声增强的面积或是体积大小能够做出更加精准的估量，以提高PD的早期诊断率，延缓PD患者神经功能的损害。
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