【摘 要】目的：探讨在非体外循环冠状动脉旁路移植术后在监护病房（ICU）的管理措施。方法： 对51例接受非体外循环冠状动脉旁路移植术患者的临床资料进行回顾性总结分析。结果：发现90% 的患者术后8h-12h内能早期拔除气管插管，监护48-72小时后，能下床活动，无肺炎、肺不张等并发症，全组无围术期死亡.但10%的患者发生低心排、心律失常、渗血等经积极治疗后，效果满意。结论：非体外循环冠状动脉旁路移植术后早期在ICU保持心肌氧供（氧需）的平衡，减少氧耗；保持足够的心排血量，维持循环平稳；预防心律失常；减少术后渗（出）血是病人得以顺利恢复的关键。
【关键词】非体外循坏，冠状动脉旁路移植术，术后监护
【中图分类号】R543.3 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0283-01
1 资料与方法
1.1 临床资料
对宝鸡市中心医院自2006年12月至2009年12月完成非体外循环冠状动脉旁路移植术51例患者进行术后进行了严密的监护，对监护记录做了详细研究。其中女30例，男21例，年龄4岁-60岁，平均年龄28岁，体重20-68kg，平均体重32 kg。
2 护理措施
2.1心理护理
护理人员要有强烈的责任心和爱心，给予患者情感及心理支持，作好耐心细致的安慰疏导工作，同时与家属保持良好的沟通关系，取得信任与理解，使患者以积极的心态接受治疗。
2.2呼吸系统监护
术后均采用同步间歇指令通气（SIMV），设定呼吸频率16-18次年/分，潮气量8-12ml/kg，呼吸比1：2，氧浓度60-80%，呼吸机辅助时间为12-48小时。定时监测血气分析，了解PaO2和PCO2，掌握肺功能，调整呼吸机参数。适时吸痰，吸痰前后予以100%纯氧吸入2-3分钟并膨肺，吸痰动作轻柔，严格无菌操作，每次吸痰不超过15秒，避免时间过长导致缺氧； 持续给予气道湿化，防止气道水分过多丢失使痰液粘稠不易排出。
2.3循环系统监护
2.3.1维护心功能稳定
本组术后给予持续心电监测，密切观察心率、心律、血压及血氧饱和度变化，根据血液动力学监测值和每小时尿量调整血管活性药物维持心功能。术后38例应用多巴胺增加心肌收缩力， 41例应用硝酸甘油或硝普纳扩张血管，减轻心脏后负荷，增加心排量、方法采用微量泵注射泵持续静脉注入。
2.3.2监测心律失常
术后密切观察心率和心律改变，检查心电图，对异常心律及早识别。定时查血气分析，纠正电解值紊乱，尤其是纠正高血钾，使血清钾维持在4.5-5.5mmoL/L.本组术后发生房室传导阻滞5例，遵医嘱给予异丙肾上腺素0.01-0.05ug/（kg.min）微量泵静脉注入，3例出现室性早搏，给予利多卡因微量泵静脉注入，效果良好。
2.3.3及时发现治疗低心排
术后严密观察病情变化，当患者尿量<0.5ml /（kg.h），中心温度与浅表温度>60℃，查血气分析Pa02<60mmhg，并出现血压下降，心率增快，面色发绀或苍白，四肢湿冷等症状，考虑出现低心排综合征.治疗保证通气和氧供，补充血容量，纠正电解质，控制心律失常，使用正性药物增加心肌收缩力量.本组发生低心排3例，给予多巴胺2-10ug/（kg.min）和硝普纳0.5ug/（kg.min），硝酸甘油5-20ug/（kg.min）持续微量泵静脉注入，并延长通气时间，防止缺氧，经过积极治疗得以改善。
2.5血糖监测
治疗中控制血糖与控制感染病重，持续的高血糖状态有利于细菌的生长，对全身许多器官会造成损伤，术后对合并糖尿病患者持续监测血糖并记录，给予胰岛素0.4u/（kg.d）用胰岛素泵持续注入，根据监测值及时调整胰岛素剂量，控制空腹血糖<8mmL/L餐后血糖<11mmoL/L，并坚持糖尿病饮食。本组患者术后血糖控制满意。
2.6营养支持
术后虽然心脏血流动力学趋于正常，但手术创伤、发热、缺氧、插管带机等因素增加病人代谢，术后应及早及时给予营养支持，以提高机体抵抗力。本组术后均给予10%脂肪乳，日须量1-2g/kg；复方氨基酸。对不能拔管的患者，肠鸣音恢复后给予鼻饲饮食，拔管后指导进食高蛋白，易消化饮食。
3 结果
本组51例患者采用非体外循环冠状动脉旁路移植术，术后临床症状明显改善，机械通气时间8-12小时，平均时间10小时，监护时间48-96小时，平均时间56小时，41患者术后8h内能早期拔除气管插管术无肺炎、肺不张等并发症的发生，其中发生心律失常6例，低心排2例，渗血2例，经积极抗心律失常、强心开胸止血治疗后，效果满意，全组无围术期死亡.
4 讨论
早期CABG术中应用大剂量芬太尼麻醉，虽然术中麻醉效果理想，但手术后恢复慢，对呼吸和循环的抑制作用明显。有报道认为冠状动脉旁路移植术取得进展的最重要的因素是心肌保护技术的发展，主要包括顺行灌注、逆行灌注及冷血、温血停跳液的应用，使手术时间大大缩短，因此ECC中不需要把体温降得很低【1】。术中应用平衡超虑技术不但可以虑除ECC中的炎症因子，还可以纠正水和电解质失衡，减轻组织水肿，降低心脏前负荷。升主动脉开放后，如果心功能较差，在停机前应安放心外膜起搏器，静脉泵注多巴胺等正性肌力药物辅助支持，并适当延长后并行时间。对于术前心功能甚差者，可以在停机前放置IABP辅助左心功能，操作简便，效果满意【2】。
术后监护是治疗冠状动脉旁路移植术患者术后顺利恢复和降低术后病死率的重要环节。术后保持氧的供需平衡、水电解质平衡及酸碱平衡是非体外循环冠状动脉旁路移植术后监护治疗必须遵循的原则。其中尤以保持机体氧的供需平衡最重要【3】。本组全部采用经Swan-Ganz导管监测血流动力学及氧效应指标，使术后并发症的早期正确诊断、及时治疗以及评估治疗的反应有了可靠依据。为了保证满意的氧释放量和氧耗量，术后应保持血容量平衡，纠正失血使HCT>0.30，纠正低心排血量，保持呼吸道通畅及充分镇静、止痛。一般使心率介于60～90次/分，动脉收缩压介于12.7～16.7kPa，肺动脉收缩压介于3.3～4.0kPa，中心静脉压介于1.1～1.6kPa，经皮氧饱和度介于95%～100%。在监护治疗中，应认识术后协助患者有效咳痰的重要性，对于糖尿病患者应使血糖控制在5.60～6.72mmol/L之间，胰岛素一般持续泵入，患者血糖值（mmol/L）除以8.3为每小时持续泵入胰岛素的单位数。
CABG术中建立体外循环需要经主动脉和右房插管，并用阻断钳横行夹闭升主动脉，可以使主动脉壁的粥样瘢块脱落【4】。同时ECC过程中也会有微小的气体栓子和血栓形成，这些都是引起术后神经系统并发症的主要原因。另外，ECC中低灌注压力，也会造成术后神经功能损伤。ECC中维持平均灌注压 >60 mm Hg，能有效的保证脑及全身主要脏器的供氧。经颅多普勒证实，ECC使CABG的脑梗塞发生率明显高于OPCAB，术后神经系统功能损害明显增多。因为OPCAB没有ECC的参与，所以手术后神经系统并发症发生率较低。
总之，OPCAB能够避免ECC及其所致的术中和术后全身炎性反应，缩短了术后呼吸机辅助时间和ICU停留时间，降低了术后早期并发症发生率。对于现行off-pump和on-pump两种手术方式，在麻醉方法和药物选择上，均宜选用短效的和对肝肾功能影响小的麻醉药，并恰当选择麻醉性镇痛药、镇静药以及肌松药的用量，以满足术后早清醒、早拔管的需求，这也是近年来心脏外科麻醉取得的重要进展之一【5】。另外，麻醉医师对患者和手术过程的全面了解，与手术者的密切沟通协作，对维持术中血流动力学平稳，保证手术的成功具有不可忽视的作用。
参考文献：
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