【摘要】目的 比较右胸前外侧微小切口与正中切口行二尖瓣置换术的临床疗效。方法 回顾性分析2011年1月至2013年8月行右胸前外侧微小切口二尖瓣置换术88例（微创组）与同期行胸骨正中切口二尖瓣置换术102例（传统组）患者的临床资料，并比较。结果 传统组死亡2例，微创组无死亡病例，两组患者术前资料（年龄、性别、体重、心胸比、体表面积、左室射血分数）的差异无统计学意义（P >0.05）；两组总手术时间、术后ICU停留时间的差异无统计学意义（P >0.05）；微创组体外循环时间及阻断时间要长于传统组（P <0.05）；微创组术后呼吸机辅助通气时间、术后一周切口长度均短于传统组（P <0.05），微创组术后心包、胸腔引流量要少于传统组（P <0.05）。结论 经右胸微小切口行二尖瓣置换术安全可行，具有美容效果，疗效肯定。
【关键词】微创手术；右胸前外侧小切口；二尖瓣置换术；体外循环
The clinical analysis of mitral valve replacement via right anterolateral minithoracotomy
Liu Hong-duan，Yu Feng-xu， Li Xin， Yang Fan，Deng Ming-bin （Department of Cardiothoracic Surgery， The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000）
Corresponding author： Li Xin. E-mail： hongduan@live.com.
【Abstract】 Objective： To compare the clinic effect and safety of right anterolateral minithoracotomy and median sternotomy in the mitral valve replacement. Methods The clinical data from 88 patients underwent minimally invasive mitral valvue replacement via right anterolateral minithoracotomy（minimally invasive group） and 102 patients underwent median sternotomy （traditional group） from January 2011 and August 2013 in our institution were retrospectively analyzed. Results There were two deaths in traditional group， but no deaths in minimally invasive group. There were no statistical differences in the preoperative date and the time of total operation and intensive care unit stay in both groups （P >0.05）. The time of cardiopulmonary bypass and aortic cross clamp in minimally invasive group were significantly longer than those in traditional group （P <0.05）. However， the postoperative mechanical ventilation time， the chest tube drainage and the postoperative length of the thoracic incision were singnificant shorter in minimally invasive group than those in traditional group （P <0.05）. Conclusion Minimally invasive mitral valve replacement via right anterolateral minithoracotomy can be performed successfully and be achieving excellent cosmetic and clinical results.
【Keywords】 Minimally invasive surgery；Right minithoracotomy； Mitral valve replacement； Cardiopulmonary bypass
【中图分类号】R93 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2014）2-0017-02
胸骨正中切口行二尖瓣置换术（Mitrial Valve Replacement，MVR ）是治疗二尖瓣病变较为经典和标准手术方式，而近年来随着医疗器械的更新和手术技术的进步，心脏瓣膜手术逐步向微创化发展。自2011年1月至2013年8月，我院经右胸前外侧微小切口行二尖瓣置换术88例，取得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料及分组
回顾性分析我院自2011年1月至2013年8月收治的190例心脏瓣膜病患者，所有患者术前经病史、体格检查，超声心动图、胸部正侧位片及心电图明确诊断，年龄大于55岁行冠脉造影检查；术前诊断均为心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄和（或）关闭不全，或合并三尖瓣返流的患者。排除标准：术前诊断合并有主动脉瓣中-重度返流或狭窄、既往右胸手术史及肺结核病史（微创组）。根据手术方式不同分为：微创组（n=88），经右胸行微小切口二尖瓣置换术；传统组（n=102），经胸骨正中切口行二尖瓣置换术。
1.2 手术方法
微创组手术均采用双腔气管插管，静脉及吸入复合全身麻醉，取仰卧位，右胸垫高30°，取右侧腹股沟纵行切口约3cm，分离股动、静脉，并插管建立体外循环，单纯二尖瓣置换术采用股静脉双极引流管引流，若合并有三尖瓣关闭不全则加上腔静脉插管。取右胸前外侧第4肋间切口进胸，女性为右侧乳房下缘弧形切口，切口长约4-6cm，进胸后单肺通气，沿膈神经上缘约2cm切开心包，上至主动脉反折，下至下腔静脉前，呈倒“T”形切开，前方心包悬吊至胸壁，后方心包缝牵引线向后外侧经阻断钳孔固定，调整双极引流管位置，上、下腔静脉套阻断带，丝线结扎少许右心耳并向下牵引以暴露升主动脉，2针2-0尼龙线呈“口”型缝升主动脉灌注荷包并插入灌注针，经右上肺静脉建立左心引流，经切口同一肋间后侧放置阻断钳及左心引流管[5]，阻断升主动脉及灌注心脏停跳液，阻断上、下腔静脉，心表敷冰水，切开右房、房间隔，右房、房间隔分别缝合牵引线牵引并旋转手术床，若有左房血栓，行血栓清除，并用4-0prolene线带垫片缝闭左心耳，暴露二尖瓣，切除病变二尖瓣，置换机械二尖瓣，3-0 prolene线关闭房间隔并左心排气，合并有三尖瓣返流者，行Kay法或加缘对缘成形，试水三尖瓣无返流后，关闭右房切口，并于开放升主动脉前于灌注荷包外围4-0 prolene线带垫片缝合，排气后开放升主动脉，依次收紧灌注荷线并打结，复温满意后，逐步停机，拔出体外循环管道后彻底止血，鱼精蛋白中和肝素，缝合部分心包，于阻断钳孔置心包负压引流管，经右胸第6或7肋间置入右侧胸腔引流管。关胸并缝合右侧腹股沟处切口；更换气管插管为单腔气管插管。
传统组手术经胸骨正中切口，升主动脉及上、下腔静脉插管建立体外循环行二尖瓣置换术及三尖瓣成形术、左房血栓清除术。
两组患者术后均采用门诊复查方式随访，复查心脏彩超。
1.3 统计学方法
所有数据采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料用 ±S表示，计量资料组间比较采用t检验，p <0.05认为差异有统计学意义。
2 结 果
微创组无死亡病例，传统组死亡2例。两组患者年龄、性别、体表面积、心胸比、左室射血分数、合并症等无显著差异，组间具有可比性，见表1。
3 讨论
传统胸骨正中切口行二尖瓣置换术、三尖瓣成形术疗效较为肯定，但其具有创伤大、破坏胸廓完整性、切口不美观等缺点；而近年来随着微创技术的进步，心脏瓣膜手术逐渐向以减少手术创伤、减轻疼痛、达到美容效果为目的微创方向发展，目前，在国、内外多家医疗机构已成功开展微创二尖瓣置换术并取得了满意的临床效果[1，2]。
手术切口和主动脉阻断方式的选择是微创二尖瓣手术中的两个关键。微创手术切口方式多样，如腋下小切口、胸骨中下段切口、右胸骨旁切口、右胸前外侧切口等，本研究中以右胸前外侧第4肋间为手术入路，切口长度约4-6cm，达到微创手术分级Ⅱ级标准既微小切口标准[2]，具有一定的美容效果；而小切口所致的窄视野，可通过戴头灯直视下操作予以弥补。目前，主动脉阻断方式有孔穴技术（Port-Acess）和Chitwood经胸阻断钳进行，研究认为后者要优于前者，围手术期并发症更少[3]，本研究中微创组采用Chitwood经胸阻断钳顺利阻断主动脉。
而对于单纯二尖瓣病变的手术，多采用经房间沟入左房径路，并经胸壁放置左房牵开器以达到对二尖瓣显露[2，4]，而本研究中微创组采用经右房、房间隔入左房，房间隔上缝合丝线的方法显露二尖瓣，不仅避免了因牵开器损伤胸廓内动脉导致大出血的发生，还可同期处理三尖瓣病变，更有研究认为对于经胸骨正中切口的心脏手术后的再次单纯的三尖瓣手术，右胸前外侧小切口是很好的选择，并且安全可行[5]。对于术中发现合并左房血栓的处理，本研究微创组中采用右房-房间隔径路顺利清除血栓，并经左房腔内缝闭左心耳以减少血栓再发。
与传统胸骨正中切口二尖瓣手术相比，经右胸前外侧切口微创二尖瓣手术关胸时间、术后呼吸机辅助通气时间明显缩短，术后引流量明显减少，本组结果与文献报道相一致[2，4，6]，而微创手术主动脉阻断时间、体外循环时间均要长于传统胸骨正中切口手术，这可能与术者对微创手术的熟练程度有关，随着病例数增加，这一差距会逐渐减少；微创和传统手术在总手术时间上无差异，这可能与微创二尖瓣手术的开胸、关胸时间短于胸骨正中切口手术有关。而对于术后ICU停留时间上无差异，我们认为这与手术时间安排、术后血流动力学紊乱及心律失常等有关。微创手术创伤小、术后引流量少，术中、术后输血量均要少于胸骨正中切口手术[6，7]，这有助于减少输血相关并发症。
针对术后并发症，微创手术有独有的并发症，如：膈神经损伤、腹股沟切口感染、右侧股动、静脉损伤、右下肢动脉血栓、右胸前外侧切口延迟愈合等[8]，本研究中，微创组中出现右下肢动脉血栓，经过取栓痊愈。微创手术后出现急性肾功能衰竭，这可能与体外循环和术前肾功能改变有一定的关系。
对于经右胸前外侧微创小切口二尖瓣手术的禁忌症，至今没有统一的标准，相关文献报道认为以下情况不宜选择微创手术，如：（1）右侧胸腔广泛粘连，（2）右胸放疗术后，（3）严重的肺功能不全，（4）严重的肺动脉高压，（5）合并主动脉瓣疾病，（6）合并动脉粥样硬化或大动脉炎[2，6]。而随着微创技术的发展，右胸前外侧微创小切口二尖瓣手术禁忌症将逐步减少。
总之，经右胸前外侧微创二尖瓣置换术安全可行，具有一定的美容效果，并可同期行三尖瓣成形术甚至左房血栓清除术。但本研究仍存在不足，研究中采用回顾性分析，随访时间尚短，因此其远期效果有待于长期随访。
参考文献
[1]Vollroth M，Seeburger J， Garbade J，et al.Minimally invasive mitral valve surgery is a very safe procedure with very low rates of conversion to full sternotomy.Eur J Cardiothorac Surg. 2012，42（1）：e13- e15.
[2]陈和明，刘立明，胡建国.右胸前外侧小切口微创二尖瓣置换术.中南大学学报（医学版）.2010，35（9）：1005-1008.
[3]Mazine A， Pellerin M， Lebon JS， et，al. Minimally Invasive Mitral Valve Surgery： Influence of Aortic Clamping Technique on Early Outcomes. Ann Thorac Surg.2013 Sep 12. doi： 10.1016/j.athoracsur.2013.07.015.
[4]孔敏坚， 董爱强， 程海峰， 等. 右胸小切口二尖瓣置换术与传统手术比较.中华胸心血管外科杂志. 2013，29（4）：204-206.
[5]Pfannmüller B， Moz M， Misfeld M， et，al. Isolated tricuspid valve surgery in patients with previous cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013；146（4）：841-847
[6]师恩祎， 谷天祥， 喻磊， 等. 微创与常规二尖瓣成形和置换术治疗单纯二尖瓣病变患者的病例对照研究. 中国胸心血管外科临床杂志， 2013，20（3）：294-297.
[7]Svensson LG， Atik FA， Cosgrove DM， et al. Minimally invasive versus conventional mitral valve surgery： a propensity-matched comparison. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010；139（4）：926-32.e1-e2
8.Cheng DC， Martin J， Lal A， et al. Minimally invasive versus conventional open mitral valve surgery： a meta-analysis and systematic review.Innovations （Phila）. 2011，6（2）：84-103.