【摘 要】目的：探究输尿管软镜碎石术联合微创经皮肾镜取石术治疗鹿角状结石的有效性及安全性。方法：选取2015年5月至2018年3月于我院确诊为部分鹿角状肾结石患者84例为本研究试验对象，随机分为A、B两组，每组各42例。A组患者以俯卧位接受常规微创经皮肾镜取石术，B组患者以斜仰卧位接受输尿管软镜碎石术联合微创经皮肾镜取石术。记录两组患者术后的无石率及并发症情况。结果：B组患者的手术时间高于A组（106.44±18.46 vs 83.69±10.29 min），且差异具有显著统计学意义（P=0.01）。然而，B组患者的首次无石率（85.71% vs 59.52%，P=0.03）高于A组，且出血量（70.02±9.15 vs 87.41±9.89 mL， P=0.03）低于A组。两组患者术后的常见并发症均为发烧（>38.5oC），但组间差异无显著统计学意义（P>0.05）。结论：输尿管软镜碎石术联合微创经皮肾镜取石术治疗部分鹿角状肾结石不仅具有较高的安全性和有效性且首次无石率更高。
【关键词】输尿管软镜碎石术；微创经皮肾镜取石术；鹿角状肾结石；无石率
肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，男性发病多于女性，患者多表现为腰部酸胀不适或刀割样阵发性疼痛。而鹿角状肾结石在临床上较为常见，患者多无典型的临床症状，发现时结石已形成巨大型鹿角状，容易引起肾功能改变，积极治疗该病对减少终末期肾衰发病率具有重要意义。输尿管软镜碎石术是治疗直径小于20 mm肾结石的有效方法，最近被成功用于治疗体积更大的肾结石（直径大于20 mm）。虽然该方法不推荐用于鹿角状肾结石的单独治疗，却是治疗经皮肾镜取石术后残留结石的一项重要辅助手段。本文旨在比较输尿管软镜碎石术联合微创经皮肾镜取石术与单独微创经皮肾镜取石术治疗部分鹿角状结石的临床效果，现报道如下：
1 资源与方法
1.1一般资料
纳入标准包括年龄大于18岁；计算机断层扫描尿路造影术及腹部正位片診断为部分鹿角状肾结石。排除标准包括肾解剖异常；先前有经皮肾镜取石手术史；单肾；严重尿路感染及严重心脏或肺功能障碍。选取2015年5月至2017年12月于我院确诊为部分鹿角状肾结石患者84例为本研究试验对象，按照随机数字表法随机分为A、B两组，每组各42例。A组患者以俯卧位接受常规微创经皮肾镜取石术，B组患者以斜仰卧位接受输尿管软镜碎石术联合微创经皮肾镜取石术。
1.2试验方法
所有患者术前行体格检查、常规实验室检查、尿液分析及敏感试验，尿路感染患者术前7天和术后5天根据尿液培养结果须接受抗生素治疗。对A组患者实施全身麻醉后将输尿管导管插入输尿管上段，F18导管留置于膀胱。患者取仰卧位，G18穿刺针在超声指导下接受肾盏穿刺。0.035 in导丝由穿刺针进入肾盂，使用Amplatz扩张器分3步完成通道的扩张，分别为8 F、16 F及20 F。肾镜下选用500 μm光纤的钬激光碎石，根据结石硬度不同激光能量在1.0-1.5 J，频率在15-20 Hz范围变化。手术完成后，常规留置6 F双J支架和16 F肾造瘘管。B组患者取斜仰卧位，MPCNL手术方法与上述相似，同时接受逆行肾内手术。亲水丝置入肾盂，用于指导输尿管镜鞘引入。选用200 μm光纤的钬激光碎石，能量设为0.8-1.5 J，频率设为15-30 Hz。
1.3观察指标
本文的主要目标是患者采用两种手术方式后的无石率，次要目标是患者的术中并发症发生率。术后5-7日，首先采用腹部正位平片诊断残留结石，评估无石率。若腹部正位平片无法诊断残留结石或阴性结石患者，可采用计算机断层扫描尿路造影术方法鉴定。临床残余结石（最大直径≥4 mm）患者接受辅助治疗包括体外冲击波截石术、经皮肾造囊手术及输尿管软镜碎石术。若残留结石直径均小于4 mm，认为碎石无临床意义。出血量定义为术中灌流液及尿液中的血红单板总量。
1.4统计学分析
研究产生的数据使用SPSS 19.0统计学软件进行分析。连续变量以mean±SD表示，组间比较采用t检验分析。分类数据分析采用x2检验方法。当P<0.05时，表示组间差异具有显著统计学意义。
2 结果
2.1两组患者的基线特征
我们对A、B两组患者的人口统计学信息及临床特性进行分析，见表1。结果显示，两组患者在年龄、体重指数、性别、结石特征及肾积水程度等指标上均无显著性差异（P>0.05），表明两组数据具有可比性。
2.2两组患者的临床效果比较
从表2中，我们可以看到B组患者的手术时间高于A组（106.44±18.46 vs 83.69±10.29 min），且差异具有显著统计学意义（P=0.01）。然而，B组患者的首次无石率（85.71% vs 59.52%，P=0.03）高于A组，且出血量（70.02±9.15 vs 87.41±9.89 mL， P=0.03）低于A组。两组患者在最终无石率、经皮肾镜取石术通道数及住院时间方面无显著性差异。
2.3两组患者的临床并发症比较
两组患者术后的常见并发症均为发烧（>38.5oC），但组间差异无显著统计学意义（P=0.53），见表3。A组中有4例患者中有尿脓毒病（2例因大肠杆菌引起，2例因粪肠球菌引起），B组有3例（均有大肠杆菌引起），但差异无显著统计学意义（P=0.88）。两组患者在尿漏、输血及栓塞等并发症方面也无显著性差异。
3 讨论
机体代谢异常、尿路梗阻、感染及药物是肾结石形成的常见病因。鹿角状肾结石最有效的治疗方式是经皮肾镜取石术，单独经皮肾镜取石术后的无石率可达65%[8]。多通道经皮肾镜取石术后的无石率更高，但与通道相关的并发症也随之增加。俯卧位有利于经皮肾镜取石术，减少内脏损伤机会，常用于经皮肾镜取石术。然而，该卧位不便于结合输尿管软镜碎石。斜仰卧位可较方便的联合输尿管软镜碎石，具有较高的无石率，且不产生手术并发症。
本研究探讨了输尿管软镜碎石术联合微创经皮肾镜取石术治疗鹿角状结石的临床有效性及安全性，我们的试验结果显示与单独微创经皮肾镜取石术（即A组）相比，输尿管软镜碎石术联合微创经皮肾镜取石术（即B组）治疗鹿角状结石具有更高的首次无石率。另外，B组患者所用的手术时间虽然高于A组，但术中的平均出血量显著低于A组。因此，输尿管软镜碎石术联合微创经皮肾镜取石术是处理体积较大肾结石的有效方法，它允许输尿管软镜碎石术与微创经皮肾镜取石术的同时应用，一定程度上可互补两种方法发挥治疗时存在的弊端。肾盏中的分支结石或残留结石能够在输尿管软镜下粉碎，产生的碎片可同时由经皮通道去除。另外，一些结石可在输尿管软镜下重新定位到肾盂，方便了肾镜检查下行碎石术，因此首次无石率明显提高。与标准经皮肾镜取石术相比，MPCNL技术大大降低了对患者组织及血管的损伤。在本研究中，两组共有9例患者发生显著性出血，其中4例需要输血。两组患者在尿脓毒病、尿漏及栓塞等手术并发症方面均无显著性差异。
总而言之，输尿管软镜碎石术联合微创经皮肾镜取石术治疗部分鹿角状肾结石不仅具有较高的安全性和有效性且首次无石率更高，应推荐作为临床治疗部分鹿角状肾结石的主要治疗方法。
参考文献
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