关键词 肺性脑病 涤痰祛瘀 通腑开窍 临床经验 宋康
宋康教授从事临床与科研工作30余年，在治疗呼吸系统疾病方面有丰富的临床实践经验。他在临诊中，应用涤痰祛瘀、通腑开窍之法治疗肺性脑病，取得较好疗效，现总结如下。
1、病因病机
肺性脑病(简称肺脑)是由呼吸衰竭发展到严重阶段，即发生严重的二氧化碳滁留和缺氧所引起的以中枢神经系统障碍为主要表现的一种临床综合征，是多种肺系疾病的严重并发症之一，亦是常见的内科急症。临床表现如精神恍惚，嗜睡，兴奋，或有发热，尿赤便秘，进而谵妄、躁动、迟钝，重者则昏迷、抽搐，甚至死亡。本病归属中医“肺胀”、“瘀证”、“昏迷”、“厥脱”等范畴。宋师认为，肺脑常为先天禀赋不足，年迈体虚，或劳倦内伤，久病耗损等所致心之气、血、阴、阳不足，无力运行血脉，心脉痹阻，痰浊(热)壅肺，痰瘀互结，郁久化热，痰热腑结，而致浊邪蒙闭心窍；其病理主要为浊痰、血瘀、燥屎等错杂交结而成。他还认为，肺脑虽病因病机复杂，但抓住疾病的本质，进行辨证论治，往往能收到满意的疗效。
2、治疗经验
宋师认为，对肺脑的治疗，临床若单纯采用抗炎解痉，兴奋呼吸中枢，纠正酸碱、水电解质平衡等对症处理，对重症肺脑患者往往难以奏效。患者患病日久，肺脾气虚，无力排痰，故痰液积聚于呼吸道，使呼吸兴奋剂这一改善肺通气的药物不能发挥佳效，且痰液是最好的细菌培养基，故细菌大量繁殖，无论多强的抗炎药均难以奏效。同时，气虚而致无力推动大便，从而引起数日未解大便。腑气不通，肺气不降，痰热蕴结难去，则病情进一步加重。这时，选用涤痰祛瘀、通腑开窍的中药，配合西药，在临床可获捷效，往往可使病人转危为安。故其临床常选用菖蒲郁金汤合温胆汤加减治疗之，药用：石菖蒲、广郁金、制胆星、陈皮、茯苓、黄芩、丹参、枳壳、瓜蒌仁各10g，钩藤12g，猴枣散1支，人参6g。煎汤灌服。方中石菖蒲辛温，开窍豁痰，醒神健脑，化浊开胃；郁金苦寒，凉血清心，行气解郁，祛瘀止痛。二药伍用，一气一血，一温一寒，豁痰行气，开窍醒脑，相得益彰。制胆星味苦性凉，钩藤味甘性凉，二者伍用，共同清化热痰，息风定惊。黄芩主清上焦心肺之热。丹参活血祛瘀，凉血消壅。猴枣散具有祛风清热，安神定惊，化痰顺气，开胃消积；是除痰、镇惊、通窍的常用药物，不但药力显著，且见效快速。人参味甘，微苦微温，性禀中和，除善补五脏、滋补元阳的作用外，还能消胸中痰结。因肺与大肠相表里，肺气不宣则腑气不通；反之，大肠积热，腑气不降，亦可影响肺之肃降，使痰热蕴结不去，然选药不可过猛，谨防劫夺阴津，痰咳不爽。故通便不宜峻攻，但以理气宽中为务，药可选枳壳、瓜蒌仁等，并不专恃硝黄之猛烈。以上诸药伍用，共奏涤痰祛瘀、通腑开窍之功，该方作为协定处方，并随证稍作加减，近10年来一直应用于临床，取得较好疗效。
3、预防调摄
宋师在临证中也非常重视本病的调护，常嘱患者注意饮食起居，适当锻炼，戒烟酒，不食辛辣、油炸火烤、烟熏及咸鲞之品，慎食生冷、肥甘滋腻之物，多吃新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鲜鱼、鸡蛋羹等清淡、有营养、易消化的食物。清代医家顾松园认为：“烟为辛热之魁”，长期吸烟会伤津耗气，炼液生痰。若伴神疲纳少，舌质淡、苔薄白，脉濡细者，可以用米仁煮粥，长期食用，健脾利湿，可绝生痰之源。
平素患者还需坚持长期家庭氧疗，即在家长期吸氧，一般每天吸氧12-16小时，持续低流量给氧，其氧流量应控制在3L/min内，使动脉血氧分压达到50-60mmHg以上的安全范围以内，而又不至于使动脉血二氧化碳分压进一步升高。以减轻病人呼吸困难症状，改善神经和精神状态，改善睡眠状态，加强缓解期治疗，减少再入院的次数，提高生活质量，延长存活期等。需注意氧疗并不是吸氧浓度越大越好，浓度不当，可造成呼吸抑制。故对肺心病病人的家属亦需进行有关医学知识的宣教。
4、典型病例
王某某，男，71岁。2004年11月12日初诊。有慢性支气管炎病史20余年，每年冬季发作。本次因外感风寒而诸症再发，加重10天，咳嗽咯痰、喘息气短，伴烦躁不安、表情淡漠或嗜睡，渐至神识朦胧，肢体震颤，昏睡等状。查体可见伴眼球突出，眼结膜充血，视乳头水肿。血气分析示：氧分压(PaO2)45mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)95mmHg，诊断为慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、心衰、肺性脑病。予吸氧、抗菌消炎、强心、平喘、利尿、纠正电解质紊乱、脑细胞活化剂等对症治疗后，呼吸道症状稍缓解。但仍神识不清，烦躁不安，谵语，咳喘，喉中痰鸣，呼吸困难，口唇紫绀，双下肢浮肿，小便可，大便5日未行，舌质暗、苔黄厚腻，脉滑。给予涤痰祛瘀、通腑开窍之剂，药用石菖蒲、广郁金、制胆星、陈皮、茯苓、黄芩、枳壳、瓜蒌仁、丹参、淡竹叶、生竹茹各10g，钩藤12g，猴枣散1支，别直参6g。煎汤灌服。于次日排解稀便1次，神识渐转清，烦躁稍好转，咳嗽咳痰、呼吸困难、口唇紫绀等状亦好转，原方续服5剂，又解稀便数次。神识转清，呼吸道症状明显缓解，血气分析示：PaO2 70mmHg，PaCO265mmHg，此后一直坚持服用宋师所开中药至今，已2年又8个月余。现一般情况良好，各项检查指标正常，能够从事简单的家务劳动。
肺脑属内科的危重证候，因此在治疗上除应用抗感染、氧疗、呼吸兴奋剂、纠正酸碱失衡、水电解质紊乱等常规的西医治疗外，还需依据病情辨证施治，宋师主张采用中医涤痰祛瘀、通腑开窍为综合治疗大法，对于提高治愈率和降低病死率具有重要意义，值得推广应用。