[摘要] 目的 探讨并总结卵巢的肠型交界性黏液性肿瘤（mucinous boderline tumour intestinal type）和宫颈管内膜样型交界性黏液性肿瘤（mucinous boderline tumour，endocervical like）的临床病理学诊断要点及注意事项。 方法 回顾性分析大连市金州区第一人民医院及大连市妇产医院2001～2011年病理档案中31例诊断为卵巢交界性黏液性肿瘤（mucinous boderline ovarian tumour，MBOT）的临床特点、肉眼及组织学形态、治疗方式及术后随访情况，并复习相关文献。 结果 31例卵巢交界性黏液性肿瘤患者中年龄为17～65岁，平均47.3岁；多因盆腔包块（25例）、下腹胀满（4例）为主要临床表现，6例表现为婚后不孕；19例患者阴道B超提示囊内有乳头；血CA125平均值为34.30 IU/mL，27例位于正常范围内；肿瘤最大径平均为12.1 cm（7～20 cm）；单侧发病29例，双侧2例；肿瘤大体切面均为囊性，其中多房者25例，单房者6例；囊内壁有簇状乳头或菜花样者21例；镜下观察黏液性肿瘤细胞异型性不明显或有轻度异型，复层（3层以上）排列呈乳头状或球茎状（肠型29例，宫颈管内膜样型2例）；冰冻病理检查结果，其中卵巢交界性黏液性肿瘤（或囊腺瘤）19例，不能确定良性与交界性或交界性与恶性者10例，误诊为良性肿瘤者2例；术后随访18～52个月，得到随访资料的28例中仅有1例出现对侧复发。 结论 卵巢交界性黏液性肿瘤是一种潜在恶性的卵巢黏液性上皮性肿瘤，分为肠型和宫颈管内膜样型。在临床诊断（特别是术中冰冻病理检查）工作中，需多处广泛取材，与卵巢黏液性腺癌仔细鉴别，以防漏诊。
[关键词] 卵巢；卵巢交界性黏液性肿瘤；病理诊断；预后
[中图分类号] R737.31 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）02（b）-0094-02
早在2003年8月，美国国家癌症研究所在贝塞斯达举行了一个内容关于卵巢交界性肿瘤的研讨会，到会的病理专家就卵巢交界性肿瘤在定义、专业术语、诊断方法等几个方面问题所存在的意见上的分歧，最终达成了一致[1]。本文通过回顾性分析31例卵巢交界性黏液性肿瘤（mucinous boderline ovarian tumour，MBOT）患者的临床病理学特点，进一步加强了对这一临床病理诊断难点的认识，有益于基层医院病理诊断工作的开展，现将主要内容报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
复查大连市金州区第一人民医院及大连市妇产医院2001～2011年病理档案中所有诊断为卵巢交界性黏液性肿瘤的常规石蜡切片、相关临床资料以及术后随访记录（随访时间：患者术后的6～60个月；截止时间：2011年10月31日）。
所有标本均经10%中性甲醛固定，然后经脱水、透明、浸蜡处理后，常规石蜡切片（4 μm），HE染色，光镜下观察判读。
1.2 主要仪器
Olympus BX41 光学显微镜，CM-190 德国莱卡冰冻切片机，美康HM340E半自动切片机。
1.3 交界性黏液性肿瘤的判读标准
重新阅片时所依据交界性黏液性肿瘤的判读标准[1]为：（1）上皮细胞的层数达2层以上；（2）可呈乳头样结构，且分支复杂；（3）瘤细胞具有轻、中度的异型性；（4）核分裂相0～3个/10HPFs，无病理性核分裂；（5）可有腹水，可伴腹膜及淋巴结种植；（6）可有微浸润，但肿瘤被膜、实质及乳头间质均无破坏性浸润。
2 结果
2.1 临床资料
2001～2011年10年期间共发现的401例卵巢黏液性肿瘤中，卵巢交界性黏液性肿瘤有31例，其中年龄最小17岁，最大65岁，平均年龄为47.3岁。
多数患者的始发症状表现为盆腔包块（25例）和下腹胀满（4例），部分患者出现月经不规则（2例）；其中年龄低于30岁的年轻患者（6例）主要因为婚后不孕前来就医。
患者均于术前行阴式B超检查，均提示为囊性肿物，直径为7～22 cm，平均10 cm；其中有19例囊内见有乳头。
31例手术患者术前均有于检验科行CA125测定，其中27例的CA125值 ＜ 35 IU/mL（正常范围），平均值为34.30 IU/mL。
2.2 病理资料
2.2.1 大体观察 单侧29例，双侧2例；肿瘤最大径为7～20 cm，平均12.1 cm（≥10 cm者19例，＜10 cm者12例）；多房囊性25例，单房囊性6例；囊内壁有单个或多处乳头状结构（乳头细小或菜花样）21例，囊腔内含稀薄的水样液体或黏稠的赘生物，单房及多房均可见，出血、坏死偶见。
2.2.2 镜下观察 见表1。
肠型29例，类似良性卵巢黏液性囊腺瘤，交界区域的囊腔内衬上皮细胞多为3层以上（3～4层居多），可呈实性巢状、筛孔状、乳头状，部分可见有少量细丝状乳头形成。瘤细胞核大，核分裂易见，可见杯状细胞。
宫颈管内膜样型2例，均呈宽大的球茎状，乳头类似卵巢浆液性肿瘤，衬覆的黏液细胞均呈4层以上，簇状排列，呈柱状或圆形，胞浆嗜酸性，核有轻度异型性。间质内均见有多量中性粒细胞浸润。
2.2.3 术中快速冰冻检查 所有患者均行术中快速冰冻检查，其中诊断为卵巢交界性黏液性肿瘤（或囊腺瘤）19例，不能确定良性与交界性或交界性与恶性者10例，误诊为良性肿瘤者2例。
2.3 预后情况
31例患者术后随访18～52个月，得到随访资料共28例，除有1例肠型交界性黏液性肿瘤出现对侧复发外，包括2例宫颈管内膜样型在内的交界性黏液性肿瘤均无复发；该复发患者，最终经上级医院会诊定为卵巢交界性黏液性肿瘤伴微浸润。
3 讨论
3.1 MBOT的相关临床特点
卵巢黏液性交界性肿瘤一般无症状。随肿瘤增大可表现为腹胀及泌尿系压迫症状。其平均发病年龄为47岁，低于其他卵巢肿瘤（非黏液性肿瘤为57岁）；绝大部分病例的肿瘤为单发[2]，体积较大，切面多房囊性，或单房。本研究资料显示，31例MBOT中，81%的患者可扪及盆腔包块，13%的患者感觉有腹胀；平均发病年龄为47.8岁；其中94%为单侧，6%为双侧；多房性占81%，单房者占19%。
尽管有研究表明不孕可以提高卵巢非黏液性肿瘤的患病风险，但是卵巢黏液性肿瘤的发病与不孕的关系尚存有争议。本研究资料显示，31例MBOT中，因不孕来就诊的患者占19%。
阴道B超检查卵巢交界性肿瘤的敏感度为87%，如阴道B超见囊内有乳头，进而作彩色多普勒侧血流阻抗指数（RI），研究表明卵巢交界性肿瘤的RI低于良性肿瘤。本研究资料显示，31例MBOT有61%在经阴道B超检查时发现囊内有乳头。另外，阴道B超也是术后随访的重要手段。
研究表明，血CA125对诊断浆液性卵巢肿瘤具有一定参考价值，但对于诊断MBOT则无特异性。本研究资料显示，87%的MBOT的CA125值均位于正常范围内，其余的CA125值仅表现为轻微升高。有学者认为对于MBOT应选择CA19-9为作为其肿瘤标志物，值得借鉴。
3.2 关于肠型MBOT与宫颈管内膜样型MBOT
研究发现，卵巢黏液性肿瘤中交界性和恶性的组织学类型以肠型居多；而宫颈管内膜上皮型则多见于卵巢良性黏液性病变。依据WHO关于MBOT亚型的介绍，肠型MBOT组织学特点为交界区域囊腔的内衬上皮细胞多达3层或3层以上，并形成有少量间质的细丝状乳头，瘤细胞核较大，核分裂相比良性多，可见杯状细胞，偶见潘氏细胞，其组织学特点与结肠增生性或腺瘤型息肉相似；宫颈管内膜样型MBOT其乳头与交界性浆液性肿瘤相似，为宽大的球茎状，乳头表面被覆的是柱状或圆形黏液细胞，细胞质嗜酸性，排列成复层或簇状，细胞核常有轻度非典型性，另一个特征为乳头内或细胞外囊腔肿有大量急性炎细胞。本组研究资料显示，31例MBOT中，肠型MBOT占94%，宫颈管内膜样型MBOT占6%。
研究显示宫颈管内膜样型MBOT的起源可能与子宫内膜异位症有关。本研究资料显示，2例宫颈管内膜样型MBOT中，均伴有子宫内膜异位。
3.3 预后及复发情况
宫颈管内膜样型MBOT可伴有腹腔及盆腔种植，部分可为侵袭，但据相关报道，其临床经过多呈惰性。本组研究资料中的2例宫颈管内膜样型MBOT均未见有腹腔及盆腔种植，且其术后随访亦均未有复发。
在本资料里术后随访的28例MBOT中（3例失访），仅有1例复发。该例MBOT属肠型。该患者于3年后复发入本院，术后取材镜下观察囊壁间质中可见有个别散在的有黏液上皮细胞形成的腺腔样或巢状结构，最终的病理诊断为MBOT伴微浸润。分析其原因，不排除与未能对第一次送检的术后标本做到大范围的多处取材有关。卵巢黏液性交界性肿瘤伴微浸润，是指间质内有黏液上皮细胞构成的腺样、筛样、巢状结构或单个黏液上皮细胞浸润，边缘不规则，且与周围间隙明显，可伴间质水肿、炎性浸润等非特异性病理改变[3]。MBOT伴微浸润的间质浸润直径或深度小于5 mm。虽然现阶段大部分学者将微浸润归入交界性病变中，认为对预后不造成影响，但是本研究资料所显示的这一结果并不支持这一观点。
3.4 术中冰冻病理检查
由于现在外科医师术中所采用的手术方式及范围多以术中快速冰冻的结果为主要依据，所以对术中冰冻诊断结果的准确性额外关注。本研究资料的31例MBOT冷冻切片与石蜡切片的符合率为61%，与文献报道[4]相似。
研究表明，卵巢的黏液性肿瘤比卵巢其他非黏液性肿瘤更加易于表现为交界性，且在生物学行为方面，黏液性肿瘤从交界到浸润所表现的恶性演变的行为过程不如卵巢其他类型肿瘤那么清晰易变。关于MBOT伴上皮内癌的病理诊断标准，现在公认的是：瘤细胞出现重度（3级）非典型性[2]，如果镜下仅见上皮层数过度增多以及囊内排列结构过分复杂，也会因未见重度非典型瘤细胞而将其归类为交界性，而不诊断为上皮内癌[5]。在实际工作中笔者深深体会到，尽管MBOT需要与卵巢黏液性腺癌鉴别，但有时的确有难度：有的病例肉眼观与镜下表现出入很大；还有的病例镜下一些区域显示为良性病变，但另一些区域却出现交界性改变，甚至可见灶性的腺癌样结构（上皮内癌表现）。本研究资料中，32%不能确定良性与交界性或交界性与恶性，6%误诊为良性。这也提示了书中快速冰冻检查对黏液性肿瘤鉴别交界性与恶性或交界性与良性相比不甚准确[6]。
因此，病理医师一定要叮嘱外科医师尽可能多送检，特别是在术中快速冰冻检查时。病理医师在取材时，也一定要仔细检查并尽可能做到多处广泛取材，对所有可疑区域应每隔1～2 cm取一个组织块，以防遗漏恶性病变。
[参考文献]
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[3] Riopel MA，Ronnett BM，Kurman RJ. Evaluation of diagnostic criteria and behavior of ovarian intestinal-type mucinous tumors：atypical proliferative （borderline） tumors and intraepithelial，microinvasive，invasive， and metastatic carcinoma[J]. Surg Pathol，1999，23（1）：617-635.
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（收稿日期：2011-11-29）