(山东省莱芜市人民医院山东莱芜271100)【摘要】肠球菌的多重耐药已给临床治疗造成困难，由此对肠球菌的耐药新研究已成为针对临床治疗的焦点。治疗肠球菌感染应根据肠球菌的最新流行病学资料及耐药特点来选择相应的治疗方案。【关键词】肠球菌 β-内酰胺类抗生素 氨基甙类 万古霉素【中图分类号】R378 【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0023-01 肠球菌原属于链球菌属，20世纪80年代，基于遗传学特征，人们将其从链球菌属分离出来，定义为肠球菌属，以前曾认为肠球菌是对人类无害的共栖菌，但是近年来由于三代头孢的大量应用等因素，其在革兰氏阳性球菌中已成为仅次于葡萄球菌属细菌的重要医院感染病原菌。肠球菌所致的感染中最常见的是泌尿系感染，其次是腹部、盆腔等部位的创伤和外科手术后感染，以及引起细菌性心内膜炎和败血症、新生儿脑膜炎。肠球菌的多重耐药已给临床治疗造成困难，由此对肠球菌的耐药新研究已成为针对临床治疗的焦点。1
肠球菌的耐药机制比较复杂，总的来说，它对多种抗生素呈天然耐药和获得性耐药，其耐药发生机理有对药物的天然耐受；灭活酶的产生；青霉素结合蛋白的改变。而长期接受抗生素治疗，特别是三代头孢的广泛使用；患者机体状况较差如肿瘤、糖尿病。肾病以及免疫抑制剂的使用；长时间住院治疗，并使用广谱抗菌药；长时间化疗而引起的免疫力低下或中性粒细胞减少症等；长时间口服甲硝唑等是耐药株产生的因素。2
肠球菌对β-内酰胺类抗生素完全或相对耐药，对青霉素的敏感性较差，对头孢耐药。肠球菌对青霉素的主要机制为细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白（pbp5）,后者与青霉素的亲和力降低，从而导致耐药。此种耐药以屎肠球菌多见。青霉素不能致肠球菌自溶，因此对肠球菌而言，青霉素为抑菌作用，而非杀菌作用。少数情况下，细菌产生大量青霉素酶而引起耐药，但通常用头孢硝噻吩纸片不易获得阳性结果，因此其确切发生可能被低估。3
肠球菌对氨基甙类的耐药性有2种：①中度耐药性（MIC62-500mg/L）系细胞壁渗透障碍所致，此种耐药菌对青霉素或糖甙类与氨基酸糖甙类合用敏感；②高级耐药性（庆大霉素MIC≥500mg/L、链霉素≥2000mg/L），系细菌产生质粒介导的氨基糖甙类的钝化酶所致，此种耐药使青霉素或糖肽类与氨基糖苷类的协同作用消失。虽然体外药敏显示肠球菌对磺胺甲恶唑-甲氧苄啶敏感，但由于体内肠球菌可利用外源叶酸，故使该药失去抗菌作用。4
肠球菌对万古霉素的耐药性有3种：①VanA型，对万古霉素、壁霉素均高度耐药。②VanB，对万古霉素呈不同程度耐药。③Van型，本型少见且无临床意义。5
治疗肠球菌感染应根据肠球菌的最新流行病学资料及耐药特点来选择相应的治疗方案。对一般的粪肠球菌引起的感染可选用β-内酰胺类抗生素（青霉素或氨苄西林），严重感染者采用大剂量的青霉素或氨苄西林联合氨基糖苷类药物，如已氨苄西林耐药，应选用含β-内酰胺酶抑制剂的药物（氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸等）与氨基糖苷类联合用药；对高浓度庆大霉素耐药的肠球菌感染，在体外药敏指导下用药，必要时可用万古霉素或替考拉宁。治疗屎肠球菌引起的感染避免使用青霉素或氨苄西林，也不能使用含β-内酰胺酶抑制剂的药物，因为屎肠球菌属于不产青霉素酶的青霉素耐药肠球菌；如考虑和氨基糖苷类联合用药，应在体外药敏指导下用药，因为对高浓度庆大霉素的耐药率已达81.25%。现已发现屎肠球菌对四环素耐药率低于氨苄西林、环丙沙星及氯霉素，因此治疗屎肠球菌引起的感染应考虑四环素。不论是治疗粪肠球菌还是屎肠球菌引起的重症院内感染万古霉素仍然是疗效最好的药物。如万古霉素中介或耐药可改用替考拉宁治疗。对糖肽类药物耐药的肠球菌引起的感染，目前尚未有理想的治疗过方法［1］。有文献报道［2］,利奈唑胺和奎奴普丁-达福普丁药物对糖肽类药物耐药的肠球菌引起的感染疗效较好。对泌尿系感染应首选呋喃妥因，因为肠球菌对呋喃妥因的耐药率仅高于糖肽类药物。此外，环丙沙星与氨苄西林联用或环丙沙星与新霉素联用，环丙沙星与庆大霉素、利福平等联用都显示良好的协同作用［3］。总之，治疗肠球菌感染，应根据耐药特点及菌种间的耐药差异来选择相应的治疗方案。参考文献 ［1］Joels C S, Matthews B D, Sigmon L B, et al. Clinical characteristics and outcomes of surgical patients with vancomycin-resitant enterococcal infections ［J］. Am Surgeon,2003,69(6):514.［2］Li G X, Ding M W, Chen L Z. In vitro antibacterial activity of quinupristin/dalfopristin against Gram positive cocci ［J］. Chin J Antibiot (中国抗生素杂志),2003,28(8):504.［3］Wang Y P, Wang M Y. Study on the drug resistance of enterococci and countermeasures ［J］. Guangxi Med J (广西医学),2002,24(1):59