[摘 要]目的 本研究旨在探讨清热化痰通腑法代表方剂星蒌承气汤对急性脑血管病并发中枢顽固性呃逆的治疗效果。方法 将符合急性脑血管病（指发病14 d内）合并中枢顽固性呃逆的患者，分为合用星蒌承气汤与氯丙嗪组，和单纯肌肉注射氯丙嗪组。第一组为治疗组，患者68例；第二组为对照组，患者40 例，进行同期临床观察，比较治疗效果。结果 星蒌承气汤和肌肉注射氯丙嗪均是治疗急性脑血管病并发中枢性顽固性呃逆的有效办法，从两组愈显率、有效率的结果来看，治疗组均高于对照组，说明治疗组优于对照组，经统计学处理，P＜0.05，两组具有显著性差异。结论 清热化痰通腑疗法是治疗急性脑血管病合并中枢性顽固性呃逆的有效方法，值得临床推广应用。
关键词：星蒌承气汤 急性脑血管病 中枢性顽固性呃逆
中图分类号：R743文献标识码：B文章编号：1672-5085（2007）12-0078-03
目前，脑血管病是威胁人类健康和影响生活质量的主要疾病之一，随着人口老龄化，发病率逐年增高，该病有很高的病死率和致残率。呃逆是临床常见症状，受延髓呼吸中枢的控制，急性脑血管病早期由于病灶直接或间接地影响呼吸中枢，常出现顽固性呃逆。无论是延髓受累或消化道出血所致呃逆的出现，均提示预后不良。持续性呃逆可加重患者饮食困难，疲劳和精神萎靡，引起吸入性肺炎，营养缺乏，水电解质紊乱，体重下降，抑郁和呼吸抑制等并可加重患者的其他症状，引起许多并发症，必须认真对待。急性脑血管病(指发病14d以内)合并顽固性呃逆，一旦出现意识障碍或/和消化道出血，预后凶险，病死率高。中医传统上认为急性脑血管病所致顽固性呃逆发生病机常为气郁痰阻，或胃内寒冷或胃火上逆所致。治疗以降逆平呃、理气和胃为基本治法，但效果并不理想。近年来，我们应用清热化痰通腑法治疗急性脑血管病合并顽固性呃逆，取得了突破性进展，愈显率明显提高，病死率降低，国内外文献未见报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1994年２月～2005年１２月，108例患者随机分为治疗组与对照组，治疗组68例中男性39例，女性29例，年龄42～70岁，平均年龄（57.2±9.6）岁。对照组40例中，男性23例，女性17例，年龄39～71岁，平均年龄（58.3±10.2）岁。脑梗死46例，脑出血18例，蛛网膜下腔出血４例。
1.2 病例选择标准
对急性脑血管病合并中枢性顽固性呃逆(呃逆发作时间超过48 h，通过一般治疗方法未消失)，均可作为入选病例。
1.3 病例排除标准
脑卒中的反射性呃逆患者，包括①原发或继发的胸部纵隔疾患、肺炎、胸膜炎、纵隔炎、支气管疾病、纵隔肿痛、大动脉瘤、心肌梗死、心律失常、心包炎、安装起搏器，食管肿瘤、食管炎、食管狭窄等；②伴发颈部疾患：咽喉炎、甲状腺肿瘤等；③鼓膜刺激：耳内异物、拔牙等；④膈肌的刺激、膈肌的亚性肿瘤及浸润、膈下脓肿、胃扩张、幽门梗阻、胃痉挛、胃麻痹、胃肿瘤、肠梗阻、肝肿大、肝硬化、肝癌、胆囊疾病、脾肿大、胰腺炎、胰腺癌、裂孔疝、腹膜炎、子宫癌。
1.4 治疗方法
星蒌承气汤组方由：生大黄10g（后下）、芒硝10g（冲服）、全瓜蒌15g、胆星15g组成，水煎取汁100ml，顿服或鼻饲。
氯丙嗪使用方法：25mg肌肉注射，每日2次，连用3天.
1.5 疗效标准
治愈：治疗3d内，呃逆消除；显效：治疗3d内呃逆消除，48h复发，经治疗后又完全消失者；有效：治疗3d内，呃逆症状减轻，发作持续时间缩短50%以上；无效：经治疗3d，呃逆无缓解或加重。
1.6 统计方法
资料描述选用愈显率，组间比较用卡方检验。
2 结果
治疗组与对照组两组疗效比较
从上表两组愈显率、有效率的结果看，治疗组均高于对照组，说明治疗组优于对照组，经统计学处理，P＜0.05，两组具有显著性差异。
3 讨论
呃逆是膈肌、肋间肌的不自主同步强烈收缩，是由于膈神经、迷走神经受刺激所致，其神经反射中枢在延髓，传导经路为胃肠黏膜，刺激兴奋主要通过迷走神经传到延髓呼吸中枢，一方面兴奋沿网状脊髓束而最后传至膈神经，使膈神经产生强烈节律性收缩，同时呼吸暂停；另一方面兴奋自迷走神经运动纤维传至咽喉肌肉，产生喉头痉挛[1]。脑血管病变是众多呃逆最常见的病因之一，引起呃逆的脑卒中以脑梗死最多见，不同部位的脑干梗死都可以引起呃逆[2]，如脑桥、脑桥下部、延髓内侧及延髓背和（或）外侧。有研究[3]表明基底节区内侧、脑干、小脑、脑室远高于基底节区壳核、外囊、脑叶。随着核磁共振的广泛应用，发现在脑梗死中以小脑后下动脉或椎动脉梗死引起的延髓背外侧综合症并发呃逆最常见，国外报道[4]Wallenberg 综合症并发呃逆为14%；国内报道[5]为13%。呃逆一证，总由气逆而成，所以理气和胃、降逆平呃为基本治法。常用方剂旋复代赭汤、丁香柿蒂散等治疗急性脑血管病合并中枢性顽固性呃逆效果不理想。近年来，我们应用清热化痰通腑法治疗急性脑血管病合并顽固性呃逆，取得了突破性进展，愈显率明显提高，病死率降低。我们认为脑血管病急性期最常见的中医临床证型是痰热瘀阻证和痰热腑实证，急性脑血管病合并顽固性呃逆时绝大多数表现为 痰热腑实证，临床应用要做到以下几点： 1、应用需及时，如同温病“下不嫌早”，只要急性脑血管病合并呃逆有大便秘结、舌苔黄、脉沉、或无大便秘结而见面红、口气臭秽、谵妄烦躁，有实证的舌苔脉象，有或无意识障碍均可使用。2 大便通畅后，慎防伤阴耗液，损其正气。若腹泻次数在5次以上，或血压下降，脉搏加速，意识障碍加重等低血容量休克表现时停用星蒌承气汤及氯丙嗪，予补液，应用升压药等抗休克治疗。3 疗程要适当，一般3d，腑实症消、呃逆消除或缓解，适时停用或改用其他疗法。4 运用中药治疗顽固性呃逆同时，注意积极处理消化道出血。出现顽固性呃逆，应尽快下鼻饲管，有利用预防吸入性肺炎，并能有助于及时发现上消化道出血，而尽快给予治疗。我们认为星蒌承气汤治疗急性脑血管病并发中枢性顽固性呃逆的可能机理是脑卒中急性期胃肠蠕动受到抑制，肠内容物稽留过多，肠内毒素刺激膈神经与迷走神经，兴奋呃逆的反射弧引发呃逆。大黄其性善下行，通腑泻浊，凉血止血，大黄配芒硝疏泄热邪通腑，是釜底抽薪之法，肠内毒素及时排除，膈神经与迷走神经的刺激消失，呃逆自然停止。确切机理有待进一步的临床与实验研究。
参考文献
[1] 郭玉璞，王文志，李允德.中国脑血管病治疗专家论集[M].沈阳：沈阳出版社，1995：369
[2] Kim JS.Sensory symptoms in ipsilateral limbs/body due to lateral medullary infarction.Neurology，2001，57：1230-1234
[3] 张锦茹，董风琴，闫玉琴.急性脑血管病合并顽固性呃逆26例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2004，10，13(19)：2586-2587.
[4] M H Park，B J Kim，S B Koh，et al Lesional location of lateral medullary infarction presenting hiccups (singultus)，Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry.2005，76：95-98
[5] 刘学军，王纪佐，赵学慧.延髓背外侧综合症的临床与MRI分析[J].脑与神经疾病杂志，2002，10(4)：215-217