【关键词】 负压封闭引流；创面愈合；难愈性创面
文章编号：1003-1383(2011)06-0755-04 中图分类号：R 459.2 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.06.061
难愈性创面目前尚无明确定义，通常可以理解于内在或外界因素作用下创面不能通过正常的进程达到愈合，进入一种病理性炎症反应状态导致创面经久难愈［1］。负压封闭引流（Vacuum sealing drainage,VSD）对促进创面的愈合作用在临床应用中已得到充分肯定,具有控制感染迅速、引流充分、促进肉芽组织健康生长，以及使用简便、减少患者换药次数和患者的痛苦、缩短住院时间及减少医疗费等优点［2，3］。本文主要论述VSD在修复难愈性创面中的研究进展。
创面修复的基础研究概况
1.创面愈合的机制 创面愈合通常可以分为出血、炎症、肉芽组织形成和组织塑型4个相互联系的复杂过程。其生物学过程涉及生物学信号和理化信号的调控,血管内皮生长因子(VEGF)、白细胞介素1(IL1)等均在创面修复中起着重要作用［4］。难愈性创面的发生通常是由于感染、组织灌注不良、糖尿病、正常及非正常原因的细胞衰老等原因导致创面有序的愈合过程被破坏。在难愈性创面的研究中目前较为集中的是基质金属蛋白酶（MMPs）和金属蛋白酶组织抑制剂（TiMPs）的相互作用机制。概括来说，创面愈合的机制主要有以下两大方面。①组织工程：其基本原理是应用细胞生物学和工程学的原理,将体外培养扩增后具有生物学活力及特定功能的细胞与可降解生物支架材料复合,在体内或体外再造组织或器官,用以修复或改善损伤组织或器官的结构与功能,最终形成有活力的正常组织或器官,达到真正意义上的生物学重建［5］。其核心观点是：来源于骨髓的间充质干细胞(MSCs)具有获得容易、表型稳定、免疫源性较低、可定向分化为多种目的细胞等优点。将MSCs复合胶原构建的组织工程活性皮肤替代物移植后可加速新生血管形成、促进创面修复［6］。组织工程学具有极其重要的理论意义与市场价值已经得到普遍认同，但诸如有效成分的分离、特异性的表面标记等问题尚不清楚，有待进一步深入研究。②生长因子：细胞因子与生长因子是由不同细胞型分泌的小多肽物质，作为一种分子信号调控细胞的增殖、分化、迁移与代谢，由EGF、TGF、IGF、PDGF、FGF、IL和CSF七种主要家族组成。生长因子所起到的作用主要是促进肉芽生长、血管化和再生上皮化等［7］。目前广受关注和研究的焦点是碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、重组人表皮细胞生长因子(rhEGF)、重组人角化细胞生长因子KGF2(FGF10)等。其中，已证实bFGF能显著加速肉芽组织的形成和创面再上皮化［4］。虽然生长因子对创面愈合有着令人鼓舞的一面，但是仍存在许多问题。如慢性创面的微环境常有显著不同，某些创面中生长因子是缺乏的，有些创面中却是充足的，所以在治疗上不容忽视个体差异问题；不同类型的慢性创面愈合的机制也是不同的，如静脉性溃疡主要是靠上皮化愈合，而压力性溃疡则是靠伤口收缩和基质沉积；生长因子在不同创面愈合过程中的作用也不一致，如TGFβ可以刺激基质沉积，但却抑制角肮细胞迁移。因而普遍建议用生长因子治疗创面要根据特定创面的缺乏情况而定。
2.祖国医学对创面修复的研究 祖国医学对创面愈合的研究和贡献不容置疑，并在实践中取得了良好的效果。对慢性难愈性创面，祖国医学提出的观点主要是“虚、邪、瘀、腐”的致病学说,以及以“祛腐生肌”、“祛瘀生新”、“补虚生肌”、“化瘀生肌”为治疗大法的学术观点。近年来，随着对中药促进创伤愈合机制认识的逐渐加深，认为中药及其复方不仅能促进组织修复，降低炎症反应，而且能降低毛细血管通透性，发挥着多靶点，多环节的作用。主要研究成果有：发现生脉素、川芎嗪、葛根素等均有改善创面微循环的功效，而丹参是中医活血化瘀法的代表性药物，具有广泛的药理作用［8］。如何进一步改善现有中药方剂及复方的应用剂型，并与现代科学相结合发挥更佳的疗效，将是传统医学进一步研究的方向。
3.影响创面愈合的主要因素 ①局部因素:主要包括创面感染，缺氧、低灌流量以及过早活动三个方面。感染对伤口或创面修复的阻碍作用早已为人们所共识，感染创面的愈合障碍主要是由于持续、剧烈的炎症反应造成。感染后产生的大量内毒素、外毒素和蛋白水解酶的综合作用，细胞因子的生物学效应以及自由基的损伤,致使肉芽组织生长充填伤腔变慢或过度增生而严重影响上皮形成,最终影响创伤的修复速度［9］。组织缺氧不但可以影响组织细胞增殖、基质的合成与分泌，而且与伤口感染密切相关。丰富的局部血液循环,既能保证创面修复所需要的营养和氧,也有利于坏死物质的吸收和运输,控制局部感染，严重的缺氧、低灌流是创面迁延难愈的重要原因。固定体位对于骨、神经、血管、肌腱的修复非常重要，过早活动邻近关节容易加重伤口炎症过程中的渗出反应,加剧局部肿胀,影响供血,进而影响到纤维母细胞分化和瘢痕组织的形成［10］。②全身因素:主要包括年龄、营养、全身性疾病、放射线照射以及其他因素。皮肤成纤维细胞的增殖能力随年龄增大而降低,老年人的成纤维细胞移行能力差,其特点为细胞支架肌动蛋白结构破坏,整合素α2β1的功能降低［10］。营养不良可显著延缓伤口愈合。胶原代谢是机体蛋白质代谢的一部分,营养不良所致机体负氮平衡必然影响胶原合成,从而影响伤口愈合［11］。糖尿病、尿毒症、高脂血症等全身疾病能影响并使伤口中成纤维细胞合成胶原的功能降低，从而延缓创面愈合。放射影响创面愈合已得到人们的广泛认同,其对创伤愈合的作用与射线的种类、照射剂量、照射方式和照射时间等因素密切相关,通常,照射剂量越大,照射时间越长,其延缓愈合的程度也越重［12］。此外，雌激素、药物以及环境等因素也可通过不同层面影响到创面的愈合［13］。
VSD促进创面愈合的基本机制
VSD技术在处理创面时,不仅可以变开放性创面为闭合性创面,而且全方位的持续引流去除了细菌培养基和创伤后受损组织产生的毒性分解产物,减少机体组织对毒性产物的重吸收；半透膜的密封阻止了外部细菌进入创面,保证了创面内和皮肤的水蒸气正常透出；持续全方位的负压吸引为主动引流提供了动力,促进了局部的血液循环加快,刺激组织新生。
1.促进创面血液循环 VSD增加创面血流量的机理尚不完全清楚。目前普遍认为与创面组织液吸出，组织肿胀消退，小血管后负荷降低有关。急性创面的血流量增加与血流涌向创面有关:肉芽创面血流量升高后下降不明显，可能与肉芽组织形成后血管数量增多及毛细血管舒缩性有关。当VSD持续施加16.67 kPa负压时,创面血流量的峰值可达基线血流的4倍,微循环流速和微血管口径也显著增大［14，15］。采用兔耳急性缺损创面模型，运用微循环观测、图像分析及电镜观察等方法分析VSD对创面微循环及超微结构的影响，证明VSD能使创面毛细血管管径增大，流速加快，能显著提高创缘毛细血管数目，能促进毛细血管和内皮细胞恢复正常的形态和结构，并刺激毛细血管出芽和内皮细胞增生，使毛细血管基膜恢复完整性，缩小内皮细胞间隙［16］，从而促进创面血液循环加速。
2.减轻组织水肿,抑制细菌繁殖 有人以兔耳背急性创面模型,用组织称重法和伊文氏兰渗出法研究VSD对创周组织水肿影响,结果显示［17］,治疗后2天,创周组织含水量较对照组减少,治疗后第4、6、8天与相应对照组比较也显著减少，治疗后4天,治疗组创周组织伊文氏兰渗出量比对照组显著减少,且随着VSD治疗时间延长两者的差异更为明显，证实VSD能减轻组织水肿,起到防治感染的效果。VSD促进感染创面细菌清除及创面愈合可能与以下因素有关［18，19］：首先，VSD通过其机械性引流作用，可以使创面坏死组织、分泌物，特别是金黄色葡萄球菌及其产生的a毒素及杀白细胞素排出，有效的引流既减轻了这些毒素及聚集的分泌物与代谢产物对组织细胞的损伤作用，又使创面保持清洁，形成了不利于细菌生长的创面环境。其次，负压治疗后创面血液循环的改善，有利于巨噬细胞及中性白细胞发挥其杀菌与吞噬功能。因此，封闭负压后创面局部环境及血液循环的改善，使免疫细胞功能得到充分发挥，必然有利于促进创面细菌清除，加速创面愈合。
3.机械的牵拉作用 机械性应力可以促进血管及组织生长，但机械性应力促进组织细胞增殖的分子机理仍不清楚，有学者应用猪的新鲜及肉芽创面模型，应用细菌培养组织学、细胞动力学及免疫组化等方法从细胞水平研究了VSD对创面血流量、细菌清除、肉芽组织生长以及再上皮化速度的影响，得出结论为VSD通过其对组织的机械性效应和生物学效应能显著提高创面血流量，促进细菌清除、减少炎症反应，诱导组织细胞增殖，促进创面愈合［19］。目前比较认同的观点是，机械性应力可以通过细胞外基质与细胞骨架产生力的平衡，细胞外界应力通过细胞膜及细胞骨架传导至细胞内，引起细胞内第二信使(蛋白激酶C、细胞内钙离子等)释放，及进一步细胞因子表达，最终引起细胞增殖及基质合成，从而加速了创面的愈合。
4.影响细胞因子的表达 随着VSD在慢性难愈性创面应用研究的不断深入,目前已可以从细胞分子水平部分阐述了损伤创面局部负压封闭对促进肉芽组织生长和加快创面愈合的机制。细胞因子刺激血管生成和细胞增殖，影响细胞外基质(ECM)的产生和降解，是炎性细胞和巨噬细胞的化学趋向物质，因而能促进创面的愈合。汤苏阳等［20］通过免疫组化分析发现缺血损伤区内胰岛素样生长因子(IGF1)表达下降,细胞增殖减少,认为局部低氧是导致损伤创面分泌物中各种生长因子表达降低、创面延缓愈合的主要原因。VSD治疗后创面分泌物中IGF1表达是增加的,推测IGF1最初分泌有利于损伤的修复［21］。
VSD在难愈性创面的临床应用
1.VSD的技术特点 与传统的负压引流及换药方法比较，创面封闭负压引流方法具有以下特点:①引流高效、全面。多孔敷料封闭负压利用海绵可以与整个创面充分的接触，引流管完全被海绵包埋，引流物首先被海绵微孔分割后再吸入引流管及引流瓶。克服了传统创面引流中引流管与创面直接、有限的接触导致的引流不充分及易堵管的缺点。治疗过程中极少发生引流管堵塞、负压失效。②不利于细菌生长。全创面持续高效的负压引流，及时清除了创面渗出液及坏死组织，改善了创面的局部微环境，从而抑制了细菌生长。同时，创面被透明贴膜完全封闭，阻止了外来细菌的入侵，避免了交叉感染的发生。③创面愈合速度加快。创面封闭负压引流，有利于缩小创面，消灭了死腔，肉芽组织生长迅速，为进一步治疗创造了条件。④操作简便易行，更换创面敷料时不需麻醉，可在病房床边进行。对于渗出多、感染严重的创面，同样不需每天换药，减少了患者的经济负担，减轻了医务人员的工作量。⑤价格低廉。每套敷料成本远远低于常规换药及国外同类进口产品的费用。
2.VSD在各科的应用 VSD最早应用于普通外科,以替代普通引流管引流,结果证明,引流效果明显优于常规引流［22］。目前VSD应用范围已涉及临床各手术科室，可应用于覆盖表皮、脂肪、肌肉、肌腱、骨、血管、神经等各种类型的组织,但在难愈性创面的研究方面，多见于普外科和骨科（创伤外科）、烧伤科。普外科目前广泛用于治疗体表脓肿,消化道瘘或漏,乳腺癌根治术、直肠癌根治术和腹腔内脏术后的预防性引流等。Heller等［22］应用负压封闭引流治疗21例剖腹术后伤口裂开患者,除3例延迟愈合外,其余全部正常愈合。提示VSD在普外科治疗和预防难愈性创面的效果满意。VSD在骨科的应用也十分广泛，主要用于治疗四肢严重软组织损伤、急慢性骨髓炎、骨筋膜室综合征、开放性骨折合并感染等。苏福锦等［23］对53例重度创伤软组织缺损或离断并软组织缺损肢体患者首先运用骨科、显微外科技术重建骨骼结构，修复血管、神经、肌腱,恢复肢体血运,然后联合应用负压封闭引流技术Ⅰ期封闭创面、Ⅱ期植皮或皮瓣移植修复肢体。结果53例患者缺损创面肉芽组织生长良好,血液循环丰富,局部组织无水肿,通过Ⅱ期植皮或皮瓣移植修复,缺损创面愈合良好,再植肢体成活,外观和功能满意。证实VSD在重度创伤软组织缺损或离断并软组织缺损肢体中的应用效果满意。Nugent等［24］应用VSD治疗3例下肢严重烧伤并骨外露患者,创面条件改善后转移皮瓣,避免了截肢手术。Huang等［25］应用VSD治疗12例坏死性筋膜炎患者,平均住院时间明显缩短。显示了VSD对重症及难愈性创面的防治效果满意，但需要注意的是，由于骨科创伤多发于四肢，创口四周、深浅不规则，置入材料时不易充分接触创面，部分使用了外固定装置的病例，严密封闭创面困难。为解决这一问题，目前临床上多使用吸引器，产生持续负压来代偿封闭不严密的不足。而对于骨外露的感染创面，VSD只是一个过渡手段，待创面感染控制、肉芽生长后还需应用其它方法覆盖创面。VSD在烧伤外科尤其是大面积烧伤外科的应用也趋于成熟。李月辉［26］对收治的大面积皮肤撕脱伤患者100例，损伤面积介于10％～50％不等，按患者入院时间分为两组，单日收治的患者为试验组(n=58)：采用VSD治疗；双日收治的大面积皮肤撕脱伤患者为对照组(n=42)：采用普通换药方法治疗，其他治疗措施一致。比较两组患者住院时间、感染率与治愈情况等。结果试验组患者住院时间较对照组缩短（P＜0.05）。试验组中2例患者有鲍曼不动杆菌感染，4例绿脓杆菌感染，感染率为10％；对照组有7例绿脓杆菌感染，5例MRSA感染，感染率为29％。试验组感染例数明显低于对照组（P＜0.05）。试验组中，一期愈合患者46例(79％)，其他12例(21％)采用自体游离皮移植修复；对照组中回植后，一期愈合患者12例，其他30例均于肉芽组织长出后清创植自体皮术愈合。二期手术时间试验组较对照组短，差异有显著性意义(P＜0.05)。提示VSD与吸附材料在大面积皮肤撕脱中应用效果满意。此外，VSD在胸心外科用于纵隔炎房间隔气囊造口术后［27］、泌尿外科阴茎癌淋巴结清除术后［28］以及妇产科乳腺脓肿术后［29］等难愈合创面的应用研究也逐渐见诸报道。但研究规模及应用的广度深度与普外科和骨科（创伤外科）、烧伤科相比仍略显不足。有待各科大样本，多中心协作的进一步研究。
综上所述，难愈性创面的基础研究和治疗手段虽然已取得了一些进展，但仍有许多问题没有解决，VSD的建立使创伤后急、慢性创面治疗发生了革命性的变化,为创伤修复与组织再生研究提供一个新的技术选择，多学科的交叉与渗透可能为难愈性创面的研究提供创新的思路。VSD作为难愈性软组织损伤创面的一种新治疗模式,已广泛应用于普通外科、骨科、创伤外科、烧伤科。可以预见，随着VSD的基础研究与临床应用研究的不断深入,技术方法和材料的不断改进,其应用领域将越来越广,不但给医生提供了一种创面封闭或修复的简单、经济、安全有效的治疗方法,同时也给无数病人带来福音。
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(收稿日期：2010-02-25 修回日期：2010-10-15)
(编辑：梁明佩)