摘要：目的 探讨多发外伤导致胸腹联合损伤患者先行剖腹探查，再行胸腔镜探查及内固定治疗。方法 回顾性分析2011年5月～2014年5月山东省济宁市第二人民医院胸外科收治 32 例多发外伤患者的临床资料。结果 诊断多发肋骨骨折 5.6（2～16）处，肺破裂11例，肋间血管出血5例，心包破裂1例，膈肌破裂3例，脾破裂17例，肝破裂5例，肠破裂3例。交通伤16例，高空坠落伤6例，挤压伤2例。全组患者均在全身麻醉，先行剖腹探查，行脾切除术或部分肝切除术，余经缝合修补及缝扎止血完成手术；胸外伤除3例中转开胸外，余经胸腔镜探查后部分行切割闭合修补术及缝扎止血术后均行肋骨骨折复位爪形接骨板内固定术，术后患者均恢复顺利，未发生严重并发症及死亡。结论 多发外伤导致胸腹联合损伤患者先行剖腹止血抢救生命，后行胸腔镜探查可用于外伤性血气胸的诊断、治疗及肋骨内固定术，具有抢救及时，手术效果确切，安全微创，减轻二次创伤，术后并发症少，康复快，住院时间短，疤痕小等优势。
关键词：肋骨骨折；内脏破裂；胸腔镜；内固定手术
随着社会的进步，交通及建筑业的发展，交通事故、高空坠落、直接暴力等[1]造成的胸部外伤往往创伤严重、伤情复杂、病情变化迅速，其中肋骨骨折在胸外伤中最为常见，约占55%[2]，而多发性肋骨骨折存在浮动胸壁时更需及时有效处理，否则致残率、致死率极高，可达42%[3-5]；胸部外伤常合并有颅脑损伤、腹部损伤、肢体骨及躯干骨折等，其腹部外伤患者可因内脏破裂迅速导致患者休克、死亡。现总结分析我科2011年5月～2014年5月收治32例多发肋骨骨折合并内脏破裂患者，先行剖腹止血抢救生命，后行胸腔镜探查（行肺破裂修补、止血、血胸清除等），镜下定位错位明显的肋骨骨折并行爪形接骨板内固定手术治疗，疗效确切，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 全组共32例，其中男24例，女8例；中位年龄37.3（17～63）岁。交通伤20例，高空坠落伤9例，挤压伤3例，伤后至就诊时间为30min～13h， 平均2.5h。32例均有不同程度的血胸（中度胸腔积液，积液量大于500ml）或（和）气胸（肺组织压缩大于30%），其中9例存在明显反常呼吸。入院后经腹部B超、CT 扫描、肋骨三维重建证实存在多发性肋骨骨折，骨折5.2（3～16）处。同时均合并内脏破裂，其中脾破裂17例，肝破裂5例，肠破裂3例。患者受伤至手术时间为1.5h～2d。
1.2诊断 本组病例诊断主要根据外伤史、临床表现和诊断性腹腔穿刺、腹部B超和CT扫描、肋骨三维重建等辅助检查资料。其中32例均有胸腹部外伤史，症状：均有不同程度胸痛、胸闷、憋喘、呼吸困难，腹痛，腹胀；查体：部分胸廓塌陷，呼吸动度减弱，胸部压痛，胸廓挤压试验阳性，部分可及皮下气肿及骨摩擦音，患侧呼吸音减低（血气胸患者）；腹肌较紧张，全腹或上腹部压痛，反跳痛，部分移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，伴有低血容量休克表现者11例（均有不同程度的面色苍白，口唇紫绀，四肢湿冷，脉速过快，血压下降）。20例行诊断性腹腔穿刺，均抽出不凝血液。32例行腹部B超检查及肋骨三维重建，23例提示腹盆腔积液或脾脏、肝脏破裂。12例行腹部CT扫描， 12例提示脾脏密度不均匀、包膜下积血和（或）腹腔积液。32例均有不同程度的肋骨骨折断端错位及血气胸的表现。
1.3方法 手术均在双腔气管内插管全身麻醉下进行。
13.1（剖腹探查术）患者先平卧位，取腹正中切口或左右腹直肌外缘切口，进腹后依次探查腹腔脏器，术中发现脾破裂17例， 其中Ⅱ级2例，行脾修补术，Ⅲ级或Ⅲ级以上15例， 行脾切除术。2例粉碎性肝左外侧叶破裂，行肝左外侧叶切除术，余3例肝破裂均行修补术；2例小肠破裂，1例行肠破裂修补术，1例行肠破裂处肠管切除术+端端吻合术，1例左半结肠破裂者行修补术；膈肌破裂3例，均行修补术。
1.3.2（胸腔镜探查术）患者取侧卧位，非手术侧肺单肺通气后，如有开放性伤口，先于该伤口进入镜头观察胸腔情况，如无开放性伤口，则于患侧腋中线第7～8肋间穿刺，直径 1.0 cmTrocar 作置镜孔，放入胸腔镜探查，观察了解胸腔积液量及性质，继而通过镜头观察胸壁伤口是否穿透胸膜，如有开放性伤口，根据损伤部位，进镜口及操作口按"三角形"原则设计，如无开放性伤口则在胸腔镜直视下分别于腋前线第 4～5 肋间和肩胛下角线或腋后线第8肋间作操作孔，对胸腔内积血进行冲洗、吸引，检查了解受创部位、脏器损伤程度、有无食管内容物溢出及有无活动性出血，胸导管旁有无乳糜样液体，特别注意有无肺脏穿透伤及心脏、食管、膈肌损伤。胸腔镜检查发现肺破裂11例，肋间血管出血5例，心包破裂1例、膈肌破裂3例； 肺脏破裂均给予以镜下切割闭合处理；发现肋间血管破裂出血3例，行胸腔镜下电凝止血；其中1例合并心包破裂者经检查未见心肌损伤，予以镜下缝合3针；1例因离操作孔靠近肋骨骨折端有渗血不止，镜下缝合困难，予以扩大切口约4cm，撑开肋骨与层肌跨肋间缝扎止血。中转开胸手术3例，其中2例肺叶肿胀、严重损伤，中转开胸行肺叶切除术，1例胸腔内致密粘连，游离困难。
1.3.3（肋骨内固定术）以胸腔镜辅助探查肋骨骨折断端部位及范围。选取骨折中心部位作小切口，尽量保护肌肉组织，显露骨折断端；以布巾钳提起骨折断端给予解剖复位，不必切开肋间肌及壁层胸膜，不破入胸腔，选用肋骨爪形接骨板扣压于断肋处，用"压钳"使爪脚内收而抱紧肋骨，完成骨折固定。同法固定相邻的骨折部位。一般一个切口可同时固定相邻上下共3～4处骨折断端。如损伤部位相距较远，可另行小切口固定。术毕于观察孔放置胸腔闭式引流管，完成手术。
2 结果
32 例患者全部治愈康复出院，无严重感染及深静脉血栓等严重并发症发生， 并发肺不张1例， 经纤维支气管镜处理后治愈。术后除3例患者因低氧血症、严重肺挫伤入ICU，给予呼吸机辅助呼吸，4～24h后拔除气管插管，余均在麻醉科拔管。术后3～5d，32例患者均拔除胸腔闭式引流管，术后胸痛尤其是活动或咳嗽、咳痰时胸痛较术前明显缓解。肋骨骨折患者在术后1w复查胸部X线片均显示两肺膨胀良好，胸廓对称，骨折对位满意，2个月后摄片证实肋骨骨折都愈合。所有患者术后均获随访3～6个月，均无迟发性出血，感染，血气胸、伤侧肺不张及脓胸等并发症。
3 讨论
本组病例多为交通事故、高处坠落伤等所致，损伤严重，多发伤范围广，失血量大，失血性休克发生率高，病情复杂且变化快，若处理不及时，可引起呼吸、循环功能障碍，严重者可迅速死亡。及早对其伤情判断和复苏，应针对致命伤，尤其要注意畅通呼吸道，控制出血和纠正休克三方面。
多发伤合并内脏破裂大出血，以脾破裂最常见，本组中占62.5%，肝破裂占20.8%。腹穿抽出不凝血只能肯定有腹腔内出血，而不能确定是哪类脏器损伤，这种情况下，不能为确诊而作各项检查，由于检查耽搁时间，而失去抢救机会造成死亡的教训已非少数，故对于多发伤者疑有内脏破裂大出血的剖腹指征可适当放宽。我们认为闭合性腹外伤者有下列情况之一为急诊手术指征：①有明显腹膜炎者；②腹部症状及体征无好转或加重者；③患者不明原因低血压或进行性血压下降，经抗休克治疗无好转，难以用其他合并伤解释的休克；④腹腔穿刺阳性者；⑤X线检查隔下有游离气体；红细胞、血红蛋白（Hb）检查有进行性下降者。其中，对于手术止血的处理原则我们体会是：多发伤由于各个病例和部位创伤的严重程度和所累及的内脏或深部组织不同，当以手术简便、救命第一为原则，也即手术止血的顺序问题：首先要判断有无颅内出血及内脏或大血管损伤及其对生命威胁的严重程度。如腹腔内出血伴休克又有硬脑膜外出血，而后者尚无并发脑疝的迹象，则可先作剖腹探查止血，然后再开颅止血。如条件许可，也可两处同时手术止血。剖腹探查应全面仔细，不忽略隐蔽性损伤，腹内伤者尤其是多脏器损伤者往往病情重，有创伤性失血性休克，因此必须尽快补充血容量，改善微循环。手术时需抓住主要矛盾把抢救患者生命放在第1位，进腹后按先止血，后修补的原则处理，要有计划，绝不能见损伤就处理，本组中多根多处肋骨骨折所致连枷胸，出现反常呼吸、血气胸，经全麻后，先行胸腔闭式引流，胸部加压包扎，然后行剖腹探查处理内脏损伤。
多发外伤常伴有胸、腹腔脏器损伤，脾破裂常伴有左下胸的肋骨骨折[6]，临床上往往重视腹部损伤的处理而忽视胸部肋骨骨折的处理，患者常因胸部及切口的疼痛，不愿翻身、咳嗽，不能早期下床活动，可能造成肺不张、肺部感染等并发症，影响治疗效果。因此，我们认为行剖腹探查术后，对胸部外伤所致血气胸及明显移位的肋骨骨折也应不失时机地进行胸腔镜探查（行肺破裂修补、止血、血胸清除等）镜下定位错位明显肋骨骨折行肋骨内固定术治疗[7，8]。本组以胸腔镜辅助治疗多发性肋骨骨折，有效减轻了因传统开胸手术带来的二次创伤，轻伤者术后一般第1d 即可坐立或下床活动；对创伤严重者可缩短呼吸机辅助治疗时间，明显减少了长期卧床和呼吸机治疗所引起的并发症[9]，减轻了患者的痛苦，降低了医疗费用，治愈后胸廓无塌陷，对肺功能的恢复有积极作用[10]。
经过对本组32例患者治疗后效果观察，我们认为在把握好手术适应证的前提下应积极采取内固定手术，有利于患者早期恢复。手术适应症包括：①多根多处肋骨骨折导致连枷胸者；②骨折端移位明显或刺破胸腔内器官可能性极大者；③疼痛剧烈，影响呼吸或强烈要求手术者；④有开胸探查指征者；⑤胸廓明显畸形，对美观要求较高者。与Nirula 等认为可能需要手术的适应症基本一致。结合我科近年来的治疗经验，为保证胸腔镜辅助多发性肋骨骨折内固定手术治疗效果，应注意：①根据具体情况，可灵活掌握观察孔位置，避免增加手术难度；②关胸前应用胸腔镜观察穿透胸膜的骨折固定处有无活动性出血；③手术过程中，部分肋骨骨折断端不必尽数固定，比如后胸壁的高位肋骨骨折，因肩胛骨的支撑作用，对胸廓稳定性的影响并不明显；④对急危重患者，考虑合并重要血管损伤致失血性休克者，应行常规开胸手术探查，避免追求微创，延误抢救治疗；⑤对骨折数量≤3 处，骨折无明显错位、移位，疼痛症状或畸形不明显者不主张行内固定手术。
总之，胸、腹联合伤患者行剖腹探查术后，再行胸腔镜探查术，能对胸部损伤进行早期诊断、早期处理，避免了不必要的开胸探查，尤其对术前临床表现及 X 线或 CT 检查考虑胸腔有大量持续性漏气和进行性血胸者，具有较大的治疗价值。其次，多发肋骨骨折所致血气胸使用胸腔镜+肋骨内固定治疗优点颇多，具有安全、微创、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点[11]，并可同时进行止血、血块清除、肺修补等，且可明显减少引流管留置时间及住院天数，是外伤性血气胸首选的治疗方案，值得临床推广。
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编辑/哈涛