[摘要] 目的：探讨创伤性膈肌破裂的诊断和治疗。方法；总结我院1999年10月～2007年8月收治的急性创伤性膈肌破裂的患者21例临床资料，均采用手术治疗。结果：经腹手术13例，经胸手术5例，经胸腹联合手术3例，治愈20例，死亡1例。结论：要特别注意及时诊断，尽早手术。
[关键词] 创伤；膈肌破裂；手术方法
[中图分类号]R64 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）03（c）-152-02
创伤性膈肌破裂在临床上虽较为少见，但往往有严重的合并损伤，开放性胸腹部直接损伤或闭合性胸腹部间接暴力损伤均可造成创伤性膈肌破裂，其在临床上易造成漏诊、误诊及延误治疗，早期诊断和手术是救治本病的关键。我院于1999年10月~2007年8月在市人民医院专家指导下共收治创伤性膈肌破裂21例,报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男16例，女5例，年龄19～53岁，以青壮年居多。开放性损伤13例，闭合性损伤8例；急性损伤17例，慢性损伤4例。致伤原因：车祸伤10例，坠落致伤5例，挤压致伤3例，刀刺伤3例。伴有肋骨骨折6例，四肢骨折3例，左髋脱位4例，腰椎骨折2例，骨盆骨折3例，膀胱破裂1例，脾破裂9例，结肠破裂3例，小肠破裂l例，肝破裂1例，肺挫裂伤l例。
1.2 临床表现
本组病例主要表现有呼吸困难、胸痛、心悸、恶心、呕吐、腹痛，伤侧胸廓饱满，叩诊呈浊音或鼓音，呼吸音减弱或消失，上腹部空虚感，多伴有休克表现。X线摄片：膈肌平面均有不同程度的抬高或粗糙、模糊。CT或MR多示脏器移位征。
1.3 确诊方法和时间
本组病例中16例为术前确诊，5例为术中探查确诊。发病至就诊时间≤24 h者13例，≤48 h者8例。12例在入院12 h后手术治疗，8例在入院24 h后手术治疗，1例在入院后第4 d 手术治疗。
1.4 治疗情况
全组病例在积极对症处理后邀请市人民医院外科专家来院一同进行手术治疗。气管插管全麻，经腹手术13例，经胸手术5例，经胸腹联合切口3例。对疝胸腔的轻柔还纳，脾破裂较重的行脾切除，对膀胱破裂、结肠破裂、小肠破裂、肝破裂的患者均分别予以修补。切除失活的膈肌组织，膈肌裂口修补时用10号丝线间断褥式缝合，靠近胸壁的裂伤，缝到肋间肌上。伴有其他合并伤者均进行相应处理。术后保证引流通畅，合并小肠破裂者的常规放置胃肠减压３～５ d。
2 结果
本组21例患者中，治愈20例，治愈率为95.24%，出现胸腔感染2例，经胸腔内注药，抽液，抗感染，25 d治愈出院。随访l～7年均健康。术后1例死于重度感染性休克和多脏器功能衰竭，死亡率4.76%。
3 讨论
创伤性膈肌破裂多由胸腹部受严重挤压或撞击伤而引起，占严重胸部伤的4％～7％，占严重腹部伤的22％。大多数为交通事故伤引起，其次是高处坠落、塌方或挤压等。本组致伤原因依次为车祸伤、坠落伤、挤压伤、刀刺伤，与文献报道的相吻合。由于胸腹腔的阶梯压力差，使腹腔内脏疝入胸腔，一旦发生膈疝，疝内容物量易发生嵌顿或绞窄、坏列、穿孔，使危险大增[1]。膈肌破裂的临床表现与胸腹腔脏器损伤的性质、程度、膈肌裂口大小、伤后入院时间、肺和心脏受压等情况有关，常是胸部与腹部症状体征同时出现，症状轻重殊异，容易误诊、漏诊为“血气胸”、“肺不张”等疾病，而有1／3～1／2病例是在开胸或开腹探查手术中才发现。 因此，诊断上要特别注意。通过本组病例诊断和治疗，笔者认为出现下列情况应考虑膈肌破裂：①对每一个就诊的胸腹部创伤的患者应考虑到有合并创伤性膈肌破裂的可能，尤其是有胸、背、腹、骨盆严重创伤，或第4肋到脐间的纯性伤，上腹部及前胸第5肋、后胸第8肋以下的穿透伤；②急性创伤后有气促，查体时可发现一侧胸廓膨隆、活动受限、叩之浊音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失或可听到肠鸣音，而腹部常明显凹陷，有时肠鸣音亢进；③X线胸片如果一侧膈肌升高，膈顶轮廓消失，膈上出现肠管阴影或液平面，纵隔向健侧移位，钡剂或碘油造影剂达左膈上方；④既往有胸腹受伤史。其中X线检查是重要的诊断依据，应结合病情对胸内阴影和液平进行动态观察，有纵隔向健侧移位和钡餐检查见到胃肠在胸腔内，即可确诊。总之，临床确诊本病时，除应考虑致伤原因、受伤部位外，还应着重结合腹胸部的症状、体征及X线征象综合分析来进行诊断。
创伤性膈肌破裂一经确诊，应及早手术，即使是小裂口亦不能自愈[2]。手术路径的选择，需视患者胸腹部损伤的具体情况，详细询问致伤物的方向及长度、深度后，在气管插管加静脉复合麻醉下，经胸或经腹进行。经胸手术可以参考以下指征：①右侧膈肌破裂。②明确膈肌破裂而无腹腔脏器损伤。③进行性血气胸。④大量腹腔腔器疝入胸腔且有绞窄现象，难以经腹还纳[3、4]。本组病例中有5例经胸切口手术。体会是该方法显露视野佳，容易处理粘连及胸内组织损伤，且探查发现如发现有脾或肾等破裂时，亦可经膈肌裂口予以修复或切除。但如果是闭合性损伤，剖胸手术应慎重，因此类患者往往并发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤等，剖胸手术可以加重创伤。经腹手术可以参考以下指征：①腹膜剌激征及腹穿阳性。②明确腹腔脏器穿孔破裂者[3、4]。本组病例有13例经腹切口，体会其优点是可以减少开胸对呼吸、循环系统的影响，迅速修复和还纳腹内脏器，修补膈肌；同时还可利用腹部通过膈肌破裂处对胸腔作初步探查，不影响对胸内损伤的诊断， 如肋骨骨折断端是否刺入胸腔、有无血胸、胸腔脏器有无出血等。如既有经腹手术指征又有经胸手术指征，应先胸再经腹，形成胸腹联合切口。术中应尽量快速减小膈肌裂口，防止肺萎陷、纵隔摆动、肺水肿、肺萎陷等发生。
术中还纳脏器前，应认真检查其血液循环情况，发现脏器破裂、坏死、出血时先予处理，再轻柔还纳，注意顺序和缓慢，切忌将脏器快速回纳腹腔，否则胸内压力聚然下降，会发生复张性肺水肿和血流量的重新分布，引起心肺功能衰竭。对合并有空腔脏器穿孔或破裂者，应充分冲洗，应用广谱、有效、足量的抗生素，并保证引流通畅。要加强营养支持，注意维持水电解质平衡和呼吸道的护理，必要时行器管切开、呼吸机辅助呼吸。
[参考文献]
[1]陈绍礼.创伤性膈肌破裂24例诊治分析[J].中华外科杂志，2006，44(18)：12-17.
[2]吴廷成，崔郭宽.韩海波创伤性膈肌破裂22例诊治体会[J].吉林医学，2004，25(1)：39.
[3]赵路练，张年龄，徐秀芹，等.创伤性骗肌破裂234例的诊断分析[J].中华实验外科杂志，1998,15: 532。
[4]何庚戊，邱民友，石德光.Hi+i肌损伤的诊治体会[J].临床外科杂志，1997,7: 157.
（收稿日期：2008-01-02）