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评价，根据结果分为认知功能障碍组与无认知功能障碍组。单因素及多因素分析影响ICU脓毒症患者发生认知功能障碍的影响因素。结果 单因素分析结果显示：发生低氧血症、脑梗死、高血糖的患者发生认知功能障碍率较高（P<0.05）;发生认知功能障碍的患者谵妄持续时间显著长于无认知功能障碍的患者，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素分析结果显示发生脑梗死、谵妄持续时间、低氧血症、血糖升高是ICU脓毒症患者认知功能障碍的独立危险因素（P<0.05）。结论 ICU脓毒症患者会发生认知功能障碍，低氧血症、脑梗死、高血糖、谵妄持续时间等是导致认知功能障碍的高危因素。
[关键词] ICU;脓毒症;认知功能障碍;影响因素
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）31-0078-04
Analysis of factors influencing cognitive dysfunction in patients with ICU sepsis
LIU Qun MIAO Qianhong YU Xiaoyan
Department of Critical Care Medicine， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012， China
[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of cognitive dysfunction in patients with sepsis in ICU. Methods A total of 288 patients with ICU sepsis were selected from January to December 2018. The cognitive function status of successful rescuers was evaluated using the Montreal Cognitive Assessment Scale（MoCA）. The patients were divided into cognitive dysfunction group and non-cognitive dysfunction group according to the results. Univariate and multivariate analysis was used to analyze factors affecting cognitive dysfunction in patients with sepsis in ICU. Results Univariate analysis showed that patients with hypoxemia， cerebral infarction and hyperglycemia had higher rate of cognitive dysfunction（P<0.05）， patients with cognitive dysfunction had significantly longer duration of delirium than those with non-cognitive dysfunction. The difference was statistically significant in patients with dysfunction （P<0.05）. Multivariate analysis showed that cerebral infarction， duration of delirium， hypoxemia， and elevated blood glucose were independent risk factors for cognitive dysfunction in ICU patients with sepsis （P<0.05）. Conclusion Patients with sepsis in ICU may develop cognitive dysfunction. Hypoxemia， cerebral infarction， hyperglycemia and duration of delirium are the risk factors for cognitive dysfunction.
[Key words] ICU; Sepsis; Cognitive dysfunction; Influencing factors
膿毒症是ICU常见病症，是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害，可发展为脓毒症休克，危及患者生命。中国每年大约有500万人患脓毒症，其中死亡100万人[1]。1991年制定了全身炎症反应综合征的诊断标准，当患者出现器官功能障碍时，定义为严重感染。感染性休克是严重脓毒症的特殊类型，严重感染导致循环衰竭，即使经充分液体复苏也不能纠正组织低灌注及低血压[2，3]。脓毒症患者可出现急性认知功能障碍，是常见的远期并发症，增加患者的远期病死率[4，5]。本文分析脓毒症患者认知功能障碍的影响因素，以期为临床诊断及评估提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2018年1～12月ICU脓毒症患者为研究对象。共收集脓毒症患者288例，采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）对抢救成功者的认知功能状态进行评价，包括12个项目，总分30分，<26分为存在认知功能障碍。教育年限<12年者，得分加1分以校正教育水平导致的偏差。根据结果分为认知功能障碍组与无认知功能障碍组，其中认知功能障碍组54例，无认知功能障碍组234例，认知障碍发生率为18.75%。纳入标准：年龄≥18岁者;入住ICU，脓毒症诊断明确[6]者;抢救成功者;临床资料完整者。排除标准：抢救失败者;放弃治疗者;中途转院者。
1.2 观察指标
患者一般资料及临床资料，包括性别、年龄、是否发生低氧血症（SaO2<90%）、是否脑梗死、是否高血糖、是否发生感染性休克、谵妄持续时间、受教育年限;APACHEⅡ评分，APACHEⅡ评分[7]=急性生理评分+年龄评分+慢性健康评分，APACHEⅡ评分的理论最高值为71分;序贯器官衰竭评分（SOFA）[7]，其为呼吸系统（氧合指数赋值：0、1、2、3、4分）、心血管系统（根据平均动脉压和升压药的使用情况赋值：0、1、2、3、4分）、肝脏（血总胆红素赋值：0、1、2、3、4分）、凝血（外周血小板计数赋值：0、1、2、3、4分）、肾脏（血肌酐水平赋值：0、1、2、3、4分）、神经系统（格拉斯评分赋值：0、1、2、3、4分）等功能不全程度评分分值的总和;查尔森合并症指数;是否低血压（平均动脉压<60 mmHg）;机械通气时间;是否应用苯二氮■类药物;是否应用镇痛药。
1.3 统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 ICU脓毒症患者认知功能障碍影响因素单因素分析
发生低氧血症、脑梗死、高血糖的患者发生认知功能障碍率较高（P<0.05）;发生认知功能障碍的患者谵妄持续时间显著长于无认知功能障碍的患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 ICU脓毒症患者认知功能障碍影响因素多因素分析
多因素分析结果显示，发生脑梗死、谵妄持续时间、低氧血症、血糖升高是ICU脓毒症患者认知功能障碍的独立危险因素（P<0.05）。见表2。
3讨论
随着对感染导致的生理和病理生理改变等认识和研究的深入，欧美联席会议制定的脓毒症定义及诊断标准的缺陷越来越明显。感染除了导致炎症反应外，也可引起抗炎反应增强，导致内分泌、代谢和凝血等异常。最新的脓毒症诊断强调了感染导致宿主产生内稳态失衡，存在潜在致命性风险、需要紧急识别和干预[8，9]。认知功能包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程，是高级脑功能活动。认知功能障碍包括感知障碍、记忆障碍、思维障碍。认知功能障碍是脓毒症的并发症之一，表现为记忆力下降，认知下降，严重者影响患者的生活质量[10，11]。脓毒症会导致机体产生大量的炎症因子，可能损伤神经细胞，与患者脓毒症后认知功能障碍可能有关[12，13]。动物试验显示，高迁移率族蛋白B1作为关键晚期炎症介质参与了脓毒症发病过程，并与脓毒症患者的认知功能障碍存在密切联系，但具体机制还不十分清楚，其可能通过介导炎症反应及神经炎症，破坏血脑屏障，氧化应激，激活小胶质细胞，损伤海马体影响患者认知功能[14]。
有研究认为，脓毒症患者发生脑血管损伤与认知功能障碍并发症有关[15]。脓毒症大量的炎性因子可激活凝血系统，导致微循环血栓发生，是脓毒症典型的病理生理变化。另外，脓毒症发生感染性休克后，导致脑灌注下降，可导致脑组织缺血性脑卒中，增加认知功能障碍风险[16]。有研究显示血小板在脓毒症并发脑梗死中发挥重要作用，脓毒症并发脑梗死患者，血小板表现为持续升高[17]。在本研究中，288例患者有5例发生脑梗死，发生率为1.74%，且发生脑梗死的患者均出现不同程度的认知功能障碍，是脓毒症患者发生认知功能障碍的独立危险因素。
脓毒症脑病是脓毒症出现多器官功能障碍在大脑的表现，表现为急性脑功能障碍，第10版国际疾病分类用谵妄取代“脑病”一词，命名为脓毒症相关性谵妄。脓毒症相关性谵妄是指缺乏中樞神经系统直接感染、大脑结构异常和其他类型脑病的临床或实验室证据，由全身炎症反应引起的弥漫性脑功能障碍，患者可表现为轻度烦躁、注意力不集中、定向力障碍，重度表现为嗜睡、昏睡、昏迷，为暂时性的可逆脑功能障碍，可发展为不可逆脑损伤[18，19]。李康等[20]研究发现血清NSE、S100B、IL-6水平可能参与了脓毒症谵妄，并且与患者的预后相关，预后差其水平显著升高。在本研究中，谵妄持续时间是影响患者认知功能障碍的独立危险因素。谵妄持续时间越长，炎症反应导致的脑损害越严重，认知功能风险也越高。
在本研究中，低氧血症及高血糖也是患者认知功能障碍的独立危险因素。低氧血症可导致大脑氧供不足，进入损伤脑组织，增加认知功能障碍的风险。高血糖与患者应激反应有关，可引起严重的代谢紊乱，机体处于高分解状态，游离脂肪酸增加，影响脑细胞功能，代谢紊乱出现的代谢产物还会诱发角质细胞凋亡，导致认知功能障碍。
综上所述，ICU脓毒症患者会发生认知功能障碍，患者发生低氧血症、脑梗死、高血糖、谵妄持续时间等是导致认知功能障碍的高危因素。
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（收稿日期：2019-08-03）