【摘要】 目的 评价支架植入治疗恶性胆道梗阻的临床效果及价值。方法 对80例恶性胆管梗阻患者选择适当的胆管穿刺,成功后利用导丝引导置入胆管支架。术前术后测定血清总胆红素及碱性磷酸酶。结果 术后造影所有病例胆道均开通, 术后2周TBIL由36～410 mol/L降至16．2～53．8 mol/L,较术前有明显下降，AKP也有较大幅度的下降。结论 经皮肝穿刺置入内支架是缓解恶性梗阻性黄疸的有效方法,创伤小,可提高患者的生存质量,延长生存期。
【关键词】 亚性梗阻性黄疸；金属内支架
恶性胆道梗阻是临床较常见的疾病,无法切除或不能耐受手术的恶性胆道梗阻患者,经皮肝穿刺胆道支架置入术治疗是一种较好的姑息性介入治疗方法,它创伤小,对患者损伤小,避免了由于引流导管引起的各种不便与并发症。我们自2002年起开展此项目,到现在共完成80例经皮肝穿国产胆道支架置入术,取得了较好效果,现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组80例,其中男45例,女35例,年龄39～89岁，平均年龄59．1岁。术前至少2种影像学检查结合临床表现得出诊断,明确胆管扩张范围及梗阻部位,并对梗阻原因做出临床诊断。18例经病理学或细胞学检查证实。所有患者均有皮肤巩膜重度黄染,60例有全身瘙痒。血清总胆红素(TBIL)为36～410 mol/L，以直接胆红素升高为主。碱性磷酸酶(AKP)明显升高,达180～2200 IU/L。胆道梗阻部位于胆总管65例,肝门部15例，其中肝总管阻塞4例,累及左或右肝管11例。梗阻的原因包括胆管癌40例,胆囊癌9例,胰腺癌19例,转移性肿瘤12例。
1．2 操作方法 ①采用DSA监视，先行PTC了解胆管扩张程度、梗阻部位及范围；②选择适当的胆管穿刺,成功后将导丝通过狭窄段,并使之进入十二指肠；③沿导丝送入球囊导管,对狭窄段进行充分扩张,依据病变对球囊的压迫进行精确定位；④置入胆管支架。支架主要为国产镍钛合金网状支架，直径8～10 mm，支架释放套管6～8．5 F。支架须超越狭窄两端1 cm以上。
2 结果
80例置入支架的患者中,75例1次即成功置入支架,支架植入成功率为93．8%。5例于3～7 d后的第2次操作时置入,其中2例第1次未能通过阻塞段仅行外引流,另3例由于患者虚弱,手术耐受力差,而于第2次置入。80例患者支架置入后左或右肝管梗阻段胆道直径为5～11 mm,胆总管梗阻段胆道直径5～13 mm。术后造影所有病例胆道均完全开通,胆汁均正常流入十二指肠。术后2d全身瘙痒均有明显好转,3 d内消失。术后2周TBIL平均由36～410 mol/L降至16．2～53．8 mol/L,较术前有明显下降，AKP也有较大幅度的下降。2例黄疸消退不满意为肿瘤引起肝内多处胆管梗阻。随访期1～18个月,平均10个月。引流通畅中位时间8～10个月,全组中位生存时间11个月。随访期内7例黄疸下降不满意,均为细胞性黄疸。2～6个月内12例患者因多脏器功能衰竭死亡,占病例数15．0%,3个月内未发现胆道再梗阻病例。6～12个月35例患者因多脏器功能衰竭死亡,占病例总数43．8%。本组患者手术的并发症为胆道出血（23．0%）,经一般保守治疗而停止出血。7例表现为术中或术后寒战、高热，经过抗感染、降温、护肝及保持引流道通畅治疗痊愈。无一例出现胆汁漏、胰腺炎及支架移位等并发症。
3 讨论
恶性肿瘤引起的梗阻黄疸,往往全身情况较差,肝功能异常明显。引起恶性梗阻性黄疸的原发病灶一般很难根治切除,手术切除率10．4%，姑息分流旁路手术仅适用于19%的病例[1]。对于无手术切除机会的恶性梗阻性黄疸,临床上常用两种方法来缓解黄疸,一种是经手术胆肠吻合,另一种是通过经皮肝穿刺胆管或通过内镜的方式置入胆管支架或引流管。经皮肝穿刺胆道支架置入术是近年来国内外新兴的介入放射学技术,渐已成为恶性梗阻性黄疸的一个有效姑息性治疗手段。此方法能较易成功实现胆汁完全充分内引流。特别对于年龄较大及重要脏器功能低下的患者，更是一种解决梗阻的有效的治疗办法。与外引流相比,胆道内支架置入术使胆汁内引流,可避免胆汁流失,无需体外留置引流管与引流袋。这样可减轻患者的心理负担,方便患者的日常生活和工作,从而提高了生存质量，大大缩短住院时间，减少了感染机会。此外,置入支架后所形成的胆汁引流通道比外引流管更粗,可使胆道引流接近生理状态,减除黄疸的效果更加可靠。肝门部胆道梗阻,不仅外科手术难以处理,也是介入治疗的一个技术难点。如梗阻累及左右肝管汇合部,但左右肝管间仍相通,通过右或左肝管置入金属内支架即可,对侧肝管的胆汁可通过支架的网孔引流,但支架的定位要求较高。如左右肝管间不通,多数只需在左或右肝管内置入内支架。另外经皮穿刺胆道内支架置入术在操作技术方面有一些值得注意之处,首次穿刺肝内胆管系统显影后,再选择二、三级肝管穿刺,尤其是对肝门部病变,如穿刺点距阻塞上段很近,支架难以置入,支架的长度选择与释放时的定位非常重要,释放后应使支架越过狭窄段两端并留有一定余地。手术后1～2周左右造影证实置入支架的胆道通畅后再撤管。总之，通过经皮肝穿刺置入内支架或实施胆汁引流是缓解恶性梗阻性黄疸的有效方法,创伤小,可提高患者的生存质量,延长生存期。黄疸消退满意，胆道感染得以很好控制，肝功能恢复良好，为下一步抗肿瘤治疗奠定了良好基础[2]。支架植入积极联合有效抗肿瘤治疗，可使肿瘤缩小或延缓肿瘤生长，对降低支架再梗阻提高远期效果具有重要的临床意义[3]。
参考文献
1 中华医学会外科学会胆道学科学组．肝外胆管癌全国调查1 098例分析．中华外科杂志，1990，28（9）：516-521．
2 张希全，孙晶华，鹿咏红，等．经皮肝途径胆道内支架植入术治疗恶性胆管梗阻．放射学实践，2002，17（2）：97-99．
3 张希全，凌宝存，王胜强，等．恶性胆道梗阻内支架引流随访研究．实用放射学杂志，2007，23（6）：801-804．