[摘要] 目的 探讨CT导向下经皮125I放射性粒子植入治疗鼻咽癌的临床疗效。 方法 对10例确诊鼻咽癌的患者行CT导向下经皮植入125I放射性粒子，分析治疗效果，研究其临床应用的可行性。 结果 10例患者共植入粒子760颗。治疗后4周复查，CR 7例（70%），PR 2例（20%），总有效率达到90%，所有患者均未发生严重并发症。8周后复查，3例患者出现新病灶，分别补充植入60、30、40粒，1例患者死于肝转移。 结论 CT导向下125I粒子植入治疗晚期鼻咽癌是一种安全、可靠、疗效较好的治疗方法。
[关键词]晚期鼻咽癌；125I粒子；CT导向
[中图分类号] R730.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）09-211-03
Clinical observation of brachytherapy with radioactive 125I seeds on advanced nasopharyngeal carcinoma with CT guidance
LIANG Yun ZOU Xiuzhen
People"s Hospital of Yangshan County, Yangshan 513100, China
[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of brachytherapy with radioactive 125I seeds on advanced nasopharyngeal carcinoma by CT guidance. Methods The 10 patients of advanced nasopharyngeal carcinoma were treated with 125I seeds implantation by CT guidance, then analyze the treatment effect, and study the feasibility of clinical application. Results Totally 760 seeds were implanted in 10 patients. After four weeks, the check result was, in all 10 cases, 7 patients had complete response (CR), 2 patients had partial response(PR), total effective rate (CR + PR) was 90.00%. All patients had no serious postoperative complications. Eight weeks later, new focus was found in 3 patients, and were added into 3 patients with 60, 30, 40 seeds. 1 patient died of liver metastasis. Conclusion Brachytherapy with radioactive 125I seeds on advanced nasopharyngeal carcinoma by CT guidance was effective， safe and reliable.
[Key words] Advanced nasopharyngeal carcinoma; 125I seeds; CT guidance
鼻咽癌又称为广东癌，在广东的发病率一直居高不下，且早期不易发现，待发现时多为中晚期患者[1]。由于鼻咽周围紧邻脑干、脊髓、视角差、视神经等重要组织和器官，故手术和放疗均会受到一定的限制，常规放疗为其首选治疗手段，但体外照射在治疗疾病的同时，会导致多种放疗后遗症，如放射性脑病、口干、张口困难等，对患者的生存质量造成较大影响疗效常不理想[2]。组织间内照射是新兴的恶性肿瘤治疗手段，其中，125I放射性粒子永久性植入是近几年来开展起来的辅助治疗肿瘤的新方法。国内外多项研究均表明[3]，放射性粒子组织间种植为鼻咽癌的治疗提供了一种安全、有效、并发症少的微创治疗方式。张建国等[4]研究也表明，放射性粒子组织间植入近距离放疗治疗头颈部恶性肿瘤，效果较好。2013年1月～12月，我科在CT引导下对10例肺癌患者行125I放射性粒子植入术，取得较好的疗效，现将相关情况报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
10例患者中，男5例，女5例；年龄49～75岁，平均61.2岁；10例均经影像学及病理学检查确诊为（鼻咽）非角化癌，未分化型，其中1例为复发病例。8例为侵入颅底至骨质破坏，6例颈部淋巴结转移。所有患者分期为T3-4N2-3M0（按鼻咽癌2008分期方案）。
1.2 粒子种植入选条件
肿瘤直径小于5cm；治疗前生活质量按照KPS评分法评定，为60～80分。
1.3 术前准备
术前常规准备：完善各项检查如血常规、凝血四项、心电图、肝肾功能、胸片，备齐抢救器材和药物；患者术前常规行CT增强扫描，层后5mm，明确病变的具体范围、坏死区及供血血管与相邻血管的走向。通过胶片扫描法将图像传送到计算机三维治疗计划系统，确定进针路径，粒子植入之前采用TPS 模拟布源或遵循Halarism 的125I经验公式：mCi = Da×5，Da 为靶组织长、宽、高的平均值（L+W+H）/3 ，单位为cm ，求出术中所需125I粒子的总活度及算出治疗粒子的数量[5]。术前向患者解释手术过程，患者及家属均签署手术知情同意书。
1.4 仪器、设备、药物
飞利浦6排螺旋CT机；放射性粒子源植入器械应用国产的18G放射性粒子源植入针和转盘式植入枪，以及中国原子能研究所提供的IM67112 125I型粒子源[药监械临 [（2001） 034 号]。单个粒子的放射性活度为23.31～29.97MBq，粒子出厂前经检漏实验、活度测量后，合格者按A型包装邮寄到医院。
1.5 植入方法
患者取仰卧位并固定头部，把自制栅栏定位器放置于患者病灶所对应的体表位置上进行CT扫描，然后打开CT定位线，选择最佳进针层面，于患者体表做标志，确定穿刺进针点、进针角度、方向及深度。常规消毒、铺巾，局部麻醉后，将穿刺针插至鼻咽部及颈部淋巴结转移瘤测量深度时停止进针，穿刺过程中随时行CT扫描调整进针角度及深度，避开颈部大血管及神经，按照剂量分布要求，在靶区均匀植入相应放射性粒子数。根据手术需要，可在皮肤设置多个穿刺点，植入完成后复查CT检查是否出现局部出血或重要器官损伤等并发症，并评估粒子植入的覆盖范围及满意度。术后X线证实125I粒子分布正常，无丢失或游走情况。
1.6 术中及术后处理
术中观察患者情况，根据患者情况进行相应处理。术后采用粒子检测仪对手术区域进行测试，探测是否有粒子丢失，利用CT扫描观察粒子在病灶内的数量和分布。术后常规予以止血、抗感染、镇痛等治疗，同时观察相关并发症并及时进行处理。
1.7 疗效评价
粒子种植1～6个月期间复查CT，观察肿瘤大小变化，粒子分布情况、患者临床症状缓解情况以及相关并发症发生情况。疗效评价标准按世界卫生组织（WHO）实体肿瘤客观疗效评价标准分为：完全缓解（CR）、部分缓解（PR），无变化（NC）及进展（ PD）。CR：肿瘤完全消失，影像学上不能显示肿瘤或仅有条索状影。PR ：肿瘤减少≥50%。NC：肿瘤比治疗前减少＜50%或增大＜25%。PD：肿瘤增大≥25%，或出现新病灶。总有效率为CR+PR。
2 结果
2.1 疗效观察
10例患者均成功植入粒子，植入成功率为100%。10例患者共植入粒子760颗（其中鼻咽部560颗，颈部淋巴结转移瘤200颗）。平均每例植入76颗，最少1例植入50颗，最多1例植入90颗。4周后复查鼻咽部CT，根据疗效判定标准，10例患者中，CR 7例（70%），PR 2例（20%），均未出现新病灶，总有效率达到90%。3例患者8周后复查出现新病灶补充植入60、30、40粒，1例患者死于肝转移。
10例患者入院时有不同程度头痛、复视、面麻等颅神经损伤症状。植入粒子后，所有患者临床症状得到不同程度好转，以头痛、复视改善最明显。
2.2 不良反应发生情况
粒子植入后的主要观察指标包括发热、胃肠道反应、肝肾功能、白细胞计数以及粒子移位情况等。本组10患者治疗后，5例患者出现鼻衄或回吸性血痰，给予止血治疗后症状缓解，无严重骨髓功能抑制及消化道反应发生，血常规及肝肾功能检查未见明显异常。
3 讨论
3.1 鼻咽癌的治疗情况
鼻咽癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占头颈恶性肿瘤的78%，是华南、西南各省如广东、广西、海南等地的高发癌[6]。由于鼻咽癌解剖部位的特点及生物学特性，放射治疗为其首选的治疗手段，国内已报告的数千例放疗结果显示，其5年生存率为40%～70%[2]，虽然有一定效果，但仍存在一些问题，包括：（1）放疗并发症：患者在接受放疗的同时，射线照射正常组织和器官，产生干燥性鼻炎、鼻窦炎、神经性耳聋、颈部皮肤僵硬以及放射性脊髓病等顽固性、难治性并发症。（2）效果不理想：某些鼻咽癌病理类型如腺癌、高分化鳞癌对放疗不敏感。（3）残留和复发：鼻咽癌放疗后颈淋巴结复发是治疗失败的重要原因之一，杨善康等[7]报道，鼻咽癌颈部复发率为10%～15%，死于颈部淋巴结转移灶的患者约为20%～30%。因此，寻找一种能有效治疗鼻咽癌，并减少相关并发症的治疗方法对鼻咽癌患者具有重要意义[8]。
3.2 放射性粒子组织间近距离治疗
自1895年伦琴发现射线以来，人们已投入了大量的科技力量和财力进行恶性肿瘤的放射治疗研究，涌现了许多外照射治疗方式。但外照射治疗方式是一次性大剂量，患者的承受能力、肿瘤生长部位的限制等原因使此治疗方法受到限制[9]。20世纪初，国外学者率先提出近距离放射治疗模式，但由于当时生产的放射性核素均释放高能量射线而放射防护颇难处理和没有相应的治疗计划系统，使临床应用受到极大限制。80年代后期随着计算机技术的发展和对放射性核素了解的深入，特别是成功地研制了释放低能量γ射线的放射性粒子如：125I粒子，从而使放射性粒子近距离治疗肿瘤显示了广阔的应用前景。
放射性粒子植入为永久性放射源组织间植入，属近距离治疗范畴，其治疗的特点是局部距离高，足以达到根治肿瘤细胞所需的剂量。在粒子植入的靶区内，剂量由多个粒子释放的剂量叠加而成，分布不均匀，近源处剂量较高，离源越远，剂量越低，剂量分布与源的距离平方成反比，靶区边缘剂量应当达到预期的处方剂量。放射性粒子植入后缓慢释放放射线，一般按3个半衰期计算总的剂量。
采用放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤，其主要优势包括物理学和生物学两方面：（1）局部照射可增加肿瘤与正常组织的剂量分配比；（2）由于治疗时间缩短而使肿瘤细胞增殖进一步减少；（3）由于剂量率的降低使氧增强比减少，即射线对肿瘤细胞杀伤时对氧的依赖性减少，进而部分克服了肿瘤乏氧细胞对放射的抗拒作用。
3.3 CT导向下放射性125I粒子近距离治疗晚期鼻咽癌
放射性125I粒子能量辐射半径小，约1.0～1.7cm，随着距离的增加，其放射能量呈几何数锐减[10]，1粒125I粒子，其中心点的放射能量182Gy，在1cm的距离迅速衰减为20%即31.6Gy，在2cm距离上衰减为5%即7.7Gy，可有效避免了鼻咽部周围重要组织器官的严重放射性损伤，同时其释放低能量光子，穿透力较弱，易于防护，因而还可减少对医护人员的损伤。
近年来，关于放射性粒子治疗鼻咽癌的报道较为多见[11]，如Vikram 等[12]报道，对24 例既往未经治疗的鼻咽癌患者先行体外照射60Gy， 4 周后粒子植入治疗， 平均粒子数11 个， 平均放射性活度7.5mCi，随访5.5 年，局控率为96%，生存率为74%，治疗效果较为理想。熊锐华等[5]报道，CT引导下125I粒子植入治疗鼻咽癌根治性放疗后鼻咽部病灶残留，安全有效，并发症少。杨永峰等[13]报道，CT 引导下125I粒子植入治疗鼻咽癌放疗后颈部淋巴结转移，操作简单，创伤轻微，疗效肯定，方便易行，可提高患者生存期和生存治疗。在本文中也可以看出，CT导向下放射性125I粒子近距离治疗10例晚期鼻咽癌患者，总有效率达到了90%，且未见明显不良反应，治疗效果较为理想。
总之，CT导向下放射性125I粒子近距离治疗晚期鼻咽癌，适形程度高、肿瘤靶区高剂量、周围组织损伤小、无明显全身反应、临床治疗效果肯定，特别是结合125I粒子的物理学特点，进行临床治疗系统的规范化标准化，提高了其临床治疗的安全性，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2014-03-12）