方案。
1.6 观察指标
定位钢丝钩的位置情况、操作时间、穿刺次数以及血肿、气胸等并发症情况。术前行手工钢丝钩定位者需观察手术所需时间、是否脱钩、是否转开胸手术、住院时间。未行术前定位者需观察手术所需时间、是否转开胸手术、住院时间。
1.7 统计学处理
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组开胸手术发生率的比较
A组的开胸手术发生率显著低于B组，差异有统计学意义（χ2=16.92，P<0.01）（表1）。30例肺亚厘米小结节患者行CT引导下穿刺放置手工钢丝钩定位，钢丝钩均锚住肺小结节的成功率为96.67%；钢丝钩穿过肺小结节18例（60%），钢丝钩穿过结节边缘12例（40%）；平均穿刺次数1.43次；平均定位时间（22.80±5.63） min；少量气胸23.33%（7/30）、少量出血16.66%（5/30）。
2.2 两组平均手术时间及平均住院时间的比较
A组的平均手术时间、平均住院时间显著短于B组，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。
3 讨论
以往关于亚厘米肺小结节临床诊治的处理方式及缺点有以下几个方面：①CT征象结合临床判断并进行随访数月至数年，若为恶性结节，可延误早期诊断治疗；②经皮肺穿刺活检因结节小、标本组织量少，使得病理确诊率低；③开胸探查因创伤大，患者难以接受[2-3]。目前，关于亚厘米肺小结节临床处理指南、理论[4-6]的共同点如下：①高度怀疑恶性的肺结节须行VATS[7-8]；②低度怀疑恶性的肺结节主张随访；③因对亚厘米亚实性肺小结节的诊断价值有限，不推荐使用PET-CT检查。
由于手术时肺萎缩后位置发生改变，VATS术者无法通过手指触摸到实性小结节及亚实性结节病灶，进而导致较高的开胸手术概率[9]。为提高VATS的成功率，国内外学者进行了多种尝试，在术前或术中定位，如亚甲蓝注射[10]、三维成像导航、核素粒子注射[11-12]、术中超声定位[13-14]等。每种方法都有其先进性和缺点，亚甲蓝注射可能导致胸膜腔及胸膜染料着色，使术者难以辨别病灶的具体位置；超声因部分患者肺气肿不能完全塌而陷无法探及病灶；核素粒子存在辐射的危害等[15]。
钢丝钩曾应用于乳腺隐性病变术前的引导定位[16]。有研究[5]显示，Hook-wire系统应用于直径<3 cm孤立性肺结节的胸腔镜术前定位，其临床应用效果良好。手工钢丝钩制作简便，无毒副作用、柔韧性好、不易断。本研究定位成功率均较高，无Hook-wire系统出现的脱钩、钩不张情况[17-18]，这可能与穿刺定位过程中穿刺次数较少、局部肺组织相对完整以及钢丝钩释放的位置在肺小结节的肺门侧有关。
定位过程的关键点主要有以下几个方面。①术前训练：术前必须训练患者做好平静呼吸、吸气屏气，以便定位过程中医患良好配合，如果患者呼吸随意，与医生配合欠佳，易导致医生无法穿刺亚厘米肺结节到合适的位置。②定位的策略：穿刺针靠近结节<5 mm时就将钢丝钩朝向结节释放，锚住肺小结节，尽量（不是必须）穿过亚厘米肺小结节，这样能提高穿刺的成功率和定位效率，减少因穿刺次数增多而带来的并发症。VATS术者通过CT扫描图的定位信息，结合看到塌陷肺表面的钢丝钩，能判断肺小结节的位置和深度[19]，进而减少不必要的切除损伤，避免因术中不能确定小结节位置而转为开胸手术的风险。术中未实施手指探查肺小结节位置的步骤，节省了手术时间。另外，对于深部亚厘米亚实性结节，即使是开胸手术，要从切除的组织内找到肺小结节做病理取材都是困难的，同时也会延长冰冻切片病理检查时间[20]；而定位手术切除的肺组织，可沿着钢丝钩便捷地找到肺小结节，提示CT引导下穿刺亚厘米肺小结节放置手工钢丝钩定位在缩短手术时间、减少创伤方面具有独特优势。本研究中，不定位组VATS转开胸手术的比例较高。由于开胸术切口大、麻醉时间长等原因，患者的恢复时间延长，住院平均时间明显增加。
本研究中，定位组有1例靠近肺门斜裂胸膜的亚厘米肺小结节，由于胸膜粘连不能通过胸腔镜孔分离，转为开胸手术，因此在术前一定要薄层高分辨率CT扫描，明确胸膜粘连情况。本研究的不足有以下几点：①会增加患者的额外费用和额外的放射剂量，属于有创方法。②不可避免的并发症主要是气胸和出血[21]，少量气胸均未经处理自愈；少量出血，经止血治疗后恢复正常。③定位过程中CT引导下穿刺亚厘米肺深部结节有难度，尤其是下肺的病灶，影响因素较多，对穿刺定位医师的经验要求高。④本研究病例较少，在今后的研究中需继续扩大样本数，以获得更为可信的临床结果。
综上所述，CT引导下穿刺亚厘米肺小结节放置手工钢丝钩定位技术安全可靠，能够明显降低术中转开胸手术发生率，缩短平均胸腔镜手术时间、平均住院时间，对肺亚厘米小结节的诊治具有很好的临床价值，应用该定位技术患者临床获益明显。
[参考文献]
[1] 李天然，谭业颖，霍天龙，等.18F-FLT和18F-FDG对孤立性肺结节诊断效能分析[J].中国医药科学，2015，5（17）：9-15.
[2] 董科，陈献国，唐志苗，等.孤立性肺结节胸腔镜术前三维CT引导下钩丝定位的价值[J].医学影像学杂志，2012， 22（11）：2012-2015.
[3] 章永涛，唐洪渠.CT引导下经皮肺穿刺活检术的临床应用[J].中国医药科学，2015，5（1）：182-183，203.
[4] Naidich DP，Bankier AA，MacMahon H，et al.Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT：a statement from the Fleischner Society[J].Radiology，2013，266（1）：304-317.
[5] Gould MK，Fletcher J，Iannettoni MD，et al.Evaluation of patients with pulmomary nodules：when is it lung cancer？ACCP evidence-baseed clinical practice guidelines （2nd edition）[J].Chest，2007，132（3 Suppl）：S108-S130.
[6] 中华医学会放射学分会心胸学组.肺亚实性结节影像处理专家共识[J].中华放射学杂志，2015，49（4）：254-258.
[7] Sawada S，Komori E，Yamashita M.Very long-term outcomes of video-assisted thoracoscopie surgery for lung cancer[J].Surg Endosc，2008，22（11）：2407-2411.
[8] 张健，禹亮，王巨，等.电视胸腔镜辅助胸壁小切口与开胸肺癌根治术比较[J].中国微创外科杂志，2009，9（1）：33-35.
[9] Suzuki K，Nagai K，Yeshida J，et al.Video-assisted thoracoscopie surgery for small indeterminate pulmonary nodules，indications for preoperative marking[J].Chest，1999， 115（2）：563-568.
[10] Wicky S，Mayor B，Cuttat JF，et al.CT-guided localizations of pulmonary nodules with methyleneblue injections for thoracoscopic resections[J].Chest，1994，106（5）：1326-1328
[11] Tsuchida M，Yamato Y，Aoki T，et al.CT-guided agar marking for location of nonpalpable peripheral pulmonary lesions[J].Chest，1999，116（1）：139-143.
[12] Gonfiotti A，Davini F，Vaggelli L，et al.Thoracoscopic localization techniques for pations with solitary pulmonary nodule Hook-wire versus radio-guided suegery[J].Eur J Cardiothorac Surg，2007，32（6）：843-847.
[13] Ambrogi MC，Dini P，Boni G，et al.A strategy for thoracoscopic resection of small pulmonary nodules[J].Surg Endosc，2005，19（12）：1644-1647.
[14] Yamamoto M，Takeo M，Meguro F，et al.Sonographic evaluation for peripheral pulmonary nodules during viodeo-assisted thoracoscopic surgery[J].Surg Endosc，2003，17（5）：825-827.
[15] Sortini D，Feo C，Maravegias K，et al.Intrathoracoscopic localization techniques[J].Surg Endosc，2006，20（9）：1341-1347.
[16] 陈星荣，林贵，夏宝枢，等.介入放射学[M].上海：上海医科大学出版社，1989.
[17] 闾夏轶，杨运海，胡坚，等.肺小结节术前CT引导下Hook-wire定位的临床应用[J].中国肺癌杂志，2011，14（5）：418-420.
[18] 邵丰，杨如松，邹卫，等.术前CT引导穿刺定位并亚甲蓝染色在胸腔镜治疗肺部小结节的应用[J].临床肺科杂志，2012，10（10）：1840-1841.
[19] 周建华，李文涛，陈海泉，等.CT引导下带钩钢丝术前定位在胸腔镜下孤立性肺小结节切除术中的应用[J].中华肿瘤杂志，2009，31（7）：564-549.
[20] 王升平，李文涛，彭卫军，等.胸腔镜术前CT引导下Hook-wire定位肺内结节性病灶[J].中华放射学杂志，2010，44（5）：518-522.
[21] 邓伟，胡洋，徐亚琼.CT引导下肺部微结节（≤1 cm）同轴活检术临床分析[J].中外医学研究，2014，12（33）：21-23.
（收稿日期：2015-09-08 本文编辑：祁海文）