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摘 要 目的：回顾性总结县级医院肺结节CT筛查经验，以应对肺癌增长的严峻形势。方法：以关键词“CT、胸部、结节”检索2012—2017年县医院放射科PACS（影像归档和通信系统） 的所有肺结节病例并进行分析。结果：6年县医院放射科PACS共诊断报告中发现肺结节17 720人次，肺结节高发的年龄段是41～75岁。对其中1 200名医院职工进行CT体检筛查，发现肺结节139人。其中，磨玻璃结节占30%、半实性结节占19%、实性结节占51%；结节平均直径5.74 mm。已进行胸腔镜手术11例，证实早期肺癌10例、良性1例；继续高危随访9例。结论：规范县级基层医院肺结节的高危筛查，同时做好分级诊疗、双向转诊工作，具有良好的社会效应及经济效益。
關键词 肺结节 诊断 计算机体层摄影 筛查
中图分类号：R734.2； R730.4 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）07-0016-03
Retrospective analysis of lung nodule screening in a county hospital
YU Binggen1*， WANG Qun1， SUN Heng2， YOU Huimin3（The First People’s Hospital of Jiashan County， Zhejiang province； 1. Department of Interventional Radiology； 2. Department of Thoracic Surgery； 3. Department of Respiration， Zhejiang Jiashan 314100， China）
ABSTRACT Objective： To retrospectively summarize CT findings of pulmonary nodules in a county hospital so as to respond the severe situation of lung cancer growth. Methods： All the cases with pulmonary nodules during 2012—2017 were retrieved from PACS system （Picture Archiving and Communication Systems） by searching with key words “CT， chest and nodule” and were analyzed. Results： The results showed that 17 720 cases of pulmonary nodules were found in 6 years， and the age for high incidence of pulmonary nodules was 41～75 years old. Twelve hundred of the hospital staff were screened by CT examination and 139 cases of the pulmonary nodules were found， in which glass nodule accounted for 30%， semi-solid nodule 19% and solid nodule 51%， and the average diameter of the nodules was 5.74 mm. Ten cases of early lung cancer and one case of benign were confirmed by thoracoscopic surgery. There were 9 cases with high risk who needed to be continuously followed up. Conclusion： To standardize the high-risk screening of pulmonary nodules in county level hospitals and meanwhile to do well in grading diagnosis and treatment as well as two-way referral possess good social and economic benefits.
KEy WORDS pulmonary nodule； diagnosis； computer tomography； screening
肺癌目前在全世界已经上升到第一高发的恶性肿瘤，也是我国最常见的恶性肿瘤。不论从肺癌的绝对患者量、还是从发病率和病死率分析，肺癌在我国的形势都不容乐观。有症状肺癌初诊已是中晚期，总体5年生存率仅约15.6%[1]；而低剂量CT年度筛查能发现85%的Ⅰ期周围型肺癌，10年预期生存率达92%[2]。在世界癌症研究中心出版的《五大洲癌症发病率》专著收录了浙江省嘉善县的肿瘤发病数据，据统计38万户籍人口的嘉善，2016年肺癌发病数370例，发病率95.27/10万，死亡率60.51/10万，居恶性肿瘤发病与死亡的第1位。关于城市肺癌发病和筛查的报道不少，如何应对农村县级区域肺癌增长的严峻形势，我们做了一些研究分析，现报道如下。
1 资料
1.1 一般资料
选择2012年1月—2017年12月浙江省嘉善县第一人民医院放射科PACS（影像归档和通信系统），通过检索“CT、胸部、结节”，共发现肺结节17 720人次。
再分析其中嘉善县第一人民医院35～60岁1200名职工6年胸部CT体检的结果，发现139人有肺结节。
1.2 仪器、方法、图像后处理
采用GE公司Bright Speed 16排螺旋CT，扫描范围从肺尖到膈顶。常规胸部CT扫描参数：120 KV，100～250 mA， 螺距为1.375，层厚7.5 mm。
体检低剂量CT扫描参数：140 KV，30～50 mA，螺距为1.375，层厚7.5 mm，重建层厚1.25 mm[3]。
每个病人以7.5 mm层厚 lung模式重建肺窗（窗宽1 000窗位-700）约35～40幅图像，以7.5 mm层厚Standard模式重建纵膈窗（窗宽400窗位40）约35～40幅。以前根据需要再减薄层重建，在2016年3月后，所有胸部CT以1.25 mm层厚，Standard模式重建肺窗（窗宽1 500窗位-700）约200～300幅，全部传输到PACS系统长期储存[4]。
2 结果
2.1 全部病例
6年共发现肺结节17 720人次（其中包含胸部疾病、体检、外伤意外发现、复查的病人等）。其中男性9 379人次，女性8 341人次。按每5岁间隔及不同年龄分布分析，肺结节高发的年龄段是41～75岁（图1）。
2.2 医院职工病例
对本院1 200名年龄35～60岁的职工进行CT体检筛查，发现肺结节139例，肺非钙化结节检出率11.6%，其中，磨玻璃结节41例（30%）、半实性结节27例（19%）、实性结节71例（51%）；左肺33例、右肺67例、两肺19例；结节平均直径5.74 mm。他们在不同年龄段和性别的分布见图2，女性明显多于男性。
医院职工已经进行胸腔镜手术11例，证实早期肺癌 10例、良性1例；继续高危随访9例。从CT影像学表现发现，半实性结节，特别是复查1～3年增大、密度增加的，均为恶性，以微浸润腺癌、浸润腺癌为多。纯磨玻璃结节，生长速度很慢，15～20 mm大小病灶手术，以原位癌、微浸润癌为多。
2.3 代表性CT征象病例
1）病例1 女，54岁，体检发现左肺下叶19 mm半实性结节（荷包蛋征）（图3）。手术病理：腺癌Ⅱ级，腺泡型。
2）病例2 女，42岁，左肺上叶12 mm×16 mm纯磨玻璃结节（图4）。复查两年手术。病理：原位腺癌。
3）病例3 女，39岁，咳嗽偶然，CT检查发现肺部结节8 mm，但边缘较光滑，纵隔窗密度较高（图5）。患者焦慮马上就手术，病理为结核。
4）病例4 男，51岁，咳嗽，CT检查发现左下肺近胸膜16 mm×15 mm结节，密度较高（图6）。左氧氟沙星0.6 g静脉输液15 d变化不明显，2.5月后复查消失，证实为慢性炎症。
3 讨论
3.1 农村县域肺结节筛查的意义
以前肺癌重点的筛查人群是40岁以上吸烟的人群，而且大多为男性。目前由于大气污染及不知名的原因，一些从不吸烟的女性人群中肺部结节SPN（孤立性肺结节）、GGO（磨玻璃样改变）发病率增加，且很多被手术证实为早期肺癌。所以，重点应放在是否需要扩大筛选人群上，但过度扩大人群进行CT体检会浪费CT资源，致患者排队，不符合卫生经济学，且易接受过量辐射而导致并发症。本院职工筛查发现的非钙化结节，其中50%以上病例是磨玻璃或半实性结节，可把他们归为早期肺癌预警病例，而这些病例主要集中于35～55年龄段，并不是美国研究所定义的高危人群。在证实为早期肺癌的10例手术病例中，8例不符合美国标准。这强烈提示，中国农村县域肺癌高危人群的定义并不能照搬美国标准，筛查人群可以适当拓宽。
3.2 放射科是图像信息源头
发现阳性肺结节后，用常规剂量CT提高分辨力和病灶细节。并将胸部CT层厚减薄到1.3 mm左右，最好长期保存在PACS中3～5年以上以便于比对。
CT 和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法。对于肺内≤1 cm 孤立性结节，应常规进行薄层重建和多平面重建；对于初诊不能明确诊断的结节，视结节大小、密度不同，给予 3月、6月及12月间隔的CT 随诊[4]；随诊中关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分。
CT筛查可发现更多小结节，通常是数量较多、大小不一、新旧交替、种类复杂、多无特征。而随访可能是漫长、多次的重复性检查，因此确定肺结节随访中合理的CT检查剂量和随访时间间隔十分重要。不推荐常规进行增强CT扫描和穿刺活检。
CEA（癌胚抗原）、NSE（神经元特异度烯醇化酶）、Pro-GRP（胃泌素释放肽前体）、CYFRA21-1（细胞角蛋白19片段）、SCCA（鳞癌抗原）等血肿瘤标志物增高较少。如有增高，可作为肺结节诊断的参考及肺癌治疗后疗效的动态观察。
很多肺结节是体检、外伤意外发现，通常放射科作一个初步的良恶性判断。建议有条件的医院成立放射科肺结节专科门诊、或多学科诊疗组（MDT），要仔细耐心比较微小的增大或缩小。复查最好是同一台CT扫描进行随访比较；最好同屏幕同样放大率，非常仔细耐心地对比。为肺结节患者制定个体化、连续性、仔细的随访诊疗方案，并在保护患者隐私前提下、建立影像档案库。给病人拿到其他医院的CT胶片，除常规纵隔肺窗图像外，要有放大减薄重建图像。否则小结节拿院外会诊看不清楚，上级医院会说看不清重做，其实只是没把病灶图像放大拍到胶片来。
3.3 可积极干预的高危肺结节
影像学恶性肿瘤征象：部分实性、分叶征、短毛刺征、胸膜凹陷。6～12月复查有明显增大的、贴近脏层胸膜的病、PET-CT代谢增高。>8～10 mm部分实性/实性SPN结节，>15～20 mm的磨玻璃GGO结节。都可考虑手术切除[5-6]。
3.4 发现肺结节后的分级诊疗
在一定的时期内经过抗感染治疗并随访复查结节的变化有助于良性、恶性病变的鉴别。由感染、局灶性良性病变，可以自然或经合适的抗生素治疗后迅速吸收，除局灶性间质纤维化外的多数良性病变、在首次CT检查后的3个月内复查CT病灶可以部分或全部吸收。
对于不同大小、不同密度，实性肺结节SPN、半实性肺结节、纯GGO，根据情况指导病人选择合理的随访时间，如第一次复查是间隔3个月、6个月、还是12个月[7-9]。要通过各种检查方法明确诊断，若在手术前能明确其性质，可使30%～90%的病例避免不必要的手术。肺部高危恶性结节发现后，须完善血液检查，CT检测淋巴结等了解分期，预评估切除可行性，减少病人奔波。对应该手术的患者，如肺原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）绝不能姑息，不能长期拖延[10]。从开展胸外科不成熟的二甲、三乙县级基层医院，转诊到胸腔镜技术成熟的三甲、三乙医院，进行微创切除。肺部恶性结节切除后，在县级基层医院规范地复查。
总之，通过我们的研究发现，健康人群体检中可发现约10%有肺结节，約1%是早期肺癌。规范县级基层医院对肺部结节的诊疗行为，可提高肺结节早期发现、早期诊断及早期治疗率；有效指导患者肺结节诊疗过程，可降低患者遭受过度CT辐射的风险。做好肺结节的高危筛查，做好分级诊疗及双向转诊工作，具有良好的社会效应及经济效益。
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