摘 要 目的：探讨腹腔镜下先行子宫动脉阻断、后行子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤疗效。方法：对36例有症状且要求保留子宫的子宫肌瘤患者采用腹腔镜下子宫动脉阻断加子宫肌瘤剔除术治疗情况进行了分析。术后观察患者手术时间、术中出血量、住院天数及术后复发等情况。结果：所有患者症状均改善，肌瘤体积缩小，无再生肌瘤出现和复发及术后并发症。手术前后LH、FSH及E【sub】2【/sub】水平无明显变化。结论：腹腔镜下子宫动脉阻断后行肌瘤剔除术，能有效减少术中出血，肌瘤复发率低，且对卵巢功能无明显影响，是安全有效、可行的治疗方法。
关键词 子宫动脉阻断 腹腔镜 子宫肌瘤
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.043
子宫肌瘤是妇科常见良性肿瘤，患病率达70～80%，以40～50岁多见。传统的手术方式是开腹子宫肌瘤剔除术和子宫切除术，但随着人们对生活质量要求的提高，越来越多的肌瘤患者均要求保留子宫。因此，为了探讨创伤小、疗效好及保留子宫的治疗方法，采用腹腔镜下子宫动脉阻断后肌瘤剔除术治疗有症状而要求保留子宫患者36例，收到较好疗效，现报告如下。
资料与方法
2008年11月～2009年12月对36例有症状且要求保留子宫的子宫肌瘤患者进行腹腔镜下子宫动脉阻断后肌瘤剔除术。平均年龄40.5±5.3岁，均有生育史。入选条件：①无生育要求但要求保留子宫；②B超显示肌瘤数目＜3个，直径＜8cm的肌壁间或浆膜下肌瘤；③患者无内科合并症；④临床表现月经量增多、月经周期缩短、月经期延长并有不同程度贫血和尿频及下腹不适等症状；⑤术前所有患者均检测血清AFP、CEA、CA125、CA153和CA199并行诊断性刮宫术，排除潜在恶性可能。本组肌瘤生长快5例，月经量过多27例，其他4例。
手术方法：术前2天阴道冲洗和清洁脐部，禁食水并清洁灌肠。选择连续硬膜外麻醉或气管插管全麻，取膀胱截石位，头低臀高位20°～30°。气腹针在脐孔或上下缘穿刺注入CO【sub】2【/sub】气体建立气腹，腹压12～15mmHg。用10mm套管针穿刺置入镜体，左下腹2个穿刺点分别为5mm和10mm，右麦氏点置5mm套管针。腹腔镜检查：常规检查子宫附件，由助手自阴道内置入举宫器，以便操纵子宫，暴露手术视野。双侧子宫动脉阻断：术中于阔韧带后叶近子宫颈处打开腹膜，暴露子宫动脉，游离后用双极电凝或超声刀凝固子宫动脉，以阻断子宫血流。如盆腔粘连异常，可打开后侧腹膜，在子宫动脉水平暴露输尿管再找出子宫动脉，以确保输尿管安全。肌瘤剔除：暴露子宫肌瘤，垂体后叶素12U注入子宫肌瘤周围宫体部，单极电凝刀切开肌瘤包膜深达瘤体，用勾剪清除周围包膜及组织连接带，剥离肌瘤，蒂部以双极电凝凝固并剪断，要明确是否穿透子宫内膜。若创面出血活跃者，以双极电凝止血。肌瘤挖除残腔用1号可吸收线间断8字缝合肌层以闭合瘤腔。直接腹腔镜下打结，采取体内肌瘤粉碎，从左下腹10mm中取出送病理检查。
观察指标：观察手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间；术前、术后3个月、术后6个月、月经周期第3天检测LH、FSH、E【sub】2【/sub】水平；随访1年月经改善情况等。
统计学处理：数据采用SPSS12.0进行统计处理。计数资料采用X【sup】2【/sup】检验，计量资料采用均数X±S表示。
结 果
本组均在腹腔镜下成功完成手术，无1例中转开腹。其中单发肌瘤7例，2个肌瘤21例，3个肌瘤3例，＞3个肌瘤5例。无蒂浆膜下肌瘤及壁间肌瘤28例，有蒂浆膜下肌瘤5例，阔韧带肌瘤3例。肌瘤直径15～83mm，平均53mm。所有病例无大出血及副损伤等并发症发生，无1例子宫肌层血肿形成，穿刺口皮肤Ⅰ级愈合。手术时间85.2±42.5分钟，术中出血量83.6±35.6ml，术后肛门排气时间15.33±3.26小时，住院时间4.33±1.33天，术后体温最高38.5℃，2天后恢复正常。所有病例术前LH、FSH、E【sub】2【/sub】水平与术后3个月、术后6个月比较均无明显变化（P＞0.05）。本组术后均随访1年，所有有症状者术后均改善，尤其是月经量增多者症状改善明显。无1例复发和术后并发症发生。见表1。
讨 论
对子宫肌瘤患者在尽量减少创伤的情况下，既要祛除病灶，又要保留器官完整，这就形成了腹腔镜子宫肌瘤剔除术的理论基础。但是存在的困难是，术中出血时腹腔镜下止血困难，无论是用内凝器还是单极或双极电凝止血，效果都不理想。因出血可致患者继发贫血，不利于术后恢复，而且可造成术中视野不清，影响缝合，甚至中转开腹；同时不能触摸子宫易使小肌瘤残留。本组对36例有症状且要求保留子宫的子宫肌瘤患者采用腹腔镜下子宫动脉阻断加子宫肌瘤剔除术治疗。
根据UAE作用机制，以腹腔镜下子宫动脉阻断术达到治疗子宫肌瘤的目的【sup】［1］【/sup】。腹腔镜手术时，止血有一定局限性，特别在出血量较多时，按常规方法行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，无法像开腹手术那样用压脉带勒压子宫峡部，暂时阻断子宫血流，因此缝合前创面有效止血十分重要【sup】［2］【/sup】。双侧子宫动脉阻断后，子宫肌瘤平滑肌细胞变性坏死，肌瘤细胞总数减少。术中阻断子宫动脉主干，出血明显减少，利于手术操作，避免术野不清时反复电凝止血和盲目缝合导致的术后切口愈合困难或瘢痕愈合，缩短了手术时间和降低了手术操作难度。对B超没有发现和开腹手术手指不能触到的小肌瘤抑制其生长，降低肌瘤复发。解剖上阻断子宫动脉后有来自阴道动脉、卵巢动脉的分支及盆腔小血管的侧枝循环建立，从而不影响子宫血供。此手术方法具有操作简单、失血少、无需切除子宫、住院时间短等优点，且与UAE相比，具有UAE所不具备的优点。UAE由于栓塞剂及技术等方面的缘故，容易发生阻断不完全，而且栓塞剂在一定时间后要溶解吸收血管可复通，因此症状容易复发。而腹腔镜下子宫动脉阻断术是在腹腔镜直视下分离子宫动脉后进行阻断，比UAE阻断更可靠彻底，阻断后不会复通，也不易复发。
综上所述，腹腔镜子宫动脉阻断后肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤，能有效控制术中出血，缩短手术时间，减少住院天数。它既保留了子宫，又剔除了子宫肌瘤，同时由于阻断了子宫血流可以阻止或延缓潜在小的或复发肌瘤的生长，并能缓解月经量过多等症状，可以达到近似于子宫切除的效果【sup】［3］【/sup】。腹腔镜子宫动脉阻断后肌瘤剔除术是安全有效、可行的治疗子宫肌瘤的方法，值得推广。
参考文献
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2 孙晓莉.腹腔镜下子宫动脉阻断加肌瘤挖除14例临床分析.黑龙江医药,2009,22（6）:889.
3 郎景和,冷金花.妇科腹腔镜现状及展望.实用妇产科,2002,18（2）:67.
表1 LH、FSH和E【sub】2【/sub】的变化