作者单位：455000 河南省安阳市肿瘤医院
通讯作者：白东晓
【摘要】 目的 探讨肝脏手术血流阻断技术，以减少术中出血，预防术后肝功能不全的发生。方法 对14例行右半肝切除患者采用绕肝提拉技术及半肝阻断。结果 术中出血量少，术后肝功能恢复快，全部病例均未出现肝功能不全，无手术死亡。结论 绕肝提拉技术及半肝阻断在右半肝切除术中的联合应用，是减少术中出血、防止术后肝功能衰竭的一种有效方法。
【关键词】 绕肝提拉技术； 半肝血流阻断； 联合应用； 右半肝切除
The combination of liver hanging maneuver and hemihepatic blood flow occlusion in right hepatectomy BAI Dong-xiao, LI Bao-zhong,GUAN Jian-yun,LIU Guo-hua,LIU Zhi-qiang.Anyang Tumor Hospital,Anyang 455000,China
【Abstract】 Objective To evaluate the method of blood flow occlusion in hepatectomy so as to decrease hemorrhage and prevent postoperative liver dysfunction.Methods A retrospective analysis was done in 14 cases treated with liver hanging maneuver and hemihepatic blood flow occlusion from November 2007 to November 2010 to analyze postoperative index of liver function.Results After operation, all cases obtained quick recovery of the liver function, without liver dysfunction or death occurred.Conclusion The combination of liver hanging maneuver and hemihepatic blood flow occlusion for hepatectomy is an effective procedure to decrease hemorrhage and prevent postoperative liver dysfunction.
【Key words】 Liver hanging maneuver; Hemihepatic blood flow occlusion; Combination Hepatectomy
肝脏手术的关键问题是控制术中出血。绕肝提拉技术由Belghiti最早应用，国内由彭淑牖教授引进，并做了相关改进。笔者将Belghiti技术及半肝阻断技术应用于肝癌及肝血管瘤的右半肝切除术中，效果满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年11月～2010年11月，联合应用绕肝提拉法及半肝阻断技术切除右半肝14例，男8例，女6例，年龄33～68岁。其中原发性肝癌10例，直径9～17 cm，AFP均值594 μg/L，肝功能Child A-B级，均累及右半肝；肝血管瘤4例，直径10～16 cm，位于右半肝，或累及第二肝门及肝后下腔静脉，肝功能均为Child A级。
1.2 手术方法 （1）半肝阻断带的放置：首先游离切开胆囊内上、内下方之腹膜，降低肝门板，仔细于两侧游离，沿肝被膜在肝实质中、格林森鞘外轻轻钝性分离，在无阻力的情况下向肝十二指肠韧带后方，门静脉分叉部与尾状叶交界处穿出，带入8号导尿管，作为半肝阻断带。（2）游离肝周韧带。（3）绕肝提拉带的放置：分离出肝右静脉和肝中静脉，显露肝上静脉窝，再往下分离2 cm；显露肝下下腔静脉，沿肝下下腔静脉向上分离，离断结扎细小尾状叶静脉、肝右下静脉；在肝右下静脉的左侧，紧贴尾状叶的后方、下腔静脉的前方并且沿其中线，伸进长血管钳，向头侧小心分离推进，必要时可以用手指进行分离，直至肝右静脉和肝中静脉之间，约4～6 cm，建立肝后隧道；从隧道一端引出双弹力牵拉带，分别作为左、右半肝悬吊带，将弹力带头尾端相互交叉，绞索，并夹紧固定在肝脏的表面。（4）收紧半肝阻断带及绕肝提拉带，并沿右半肝切断线离断肝实质，直到下腔静脉前方。分离、结扎肝右静脉及第三肝门肝短静脉，切除右半肝。
2 结果
本组14例均成功安放绕肝悬吊带。1例在安放半肝阻断带时，出血较多而改行Pringle法肝门全阻断。本组在手术过程中，同时阻断患侧半肝肝门和左右半肝悬吊带，使出血量明显减少。本组术中平均出血量为410 ml，其中输血6例，8例未行输血。阻断时间在20～48 min。一次阻断完成手术9例，两次间歇阻断完成手术5例。术中血压、中心静脉压均稳定。术后无下肢水肿，无肝肾功能衰竭，少量腹水5例，切口积液3例。全组病例均痊愈出院。
3 讨论
3.1 手术适应证 Belghiti等［1］认为绕肝提拉技术主要适用于侵犯横膈的右肝巨大肿瘤或切除时不能游离肝脏的右半肝切除术。彭淑牖等［2］认为一些复杂肝切除术，如左半肝切除术、扩大半肝切除术以及需劈开肝中裂的手术（包括中央型肝癌、胆管癌栓、超高位的医源性胆管损伤、Bismuth Ⅲ或Ⅳ型肝门胆管癌）等，均是该方法的主要适应证。有学者Kokudo等［3］将绕肝提拉技术应用于肝移植手术。随着实践技术的发展，越来越多的外科医生掌握了该项技术，手术适应证逐渐拓宽。Shindoh等［4］将绕肝提拉技术应用于肝尾状叶的切除术中。笔者认为一些较大的右半肝血管瘤也同样可以应用绕肝提拉带以减少出血。绝对禁忌证为肝肿瘤侵犯下腔静脉。
3.2 两种技术的联合应用 第一肝门半肝阻断，有效避免了肝脏缺血再灌注损伤，特别是与绕肝提拉技术的联合应用，有效地减少了术中出血。有利于术后肝功能的恢复。因不影响对侧肝脏的血液循环，故阻断时间可适当延长。
半肝血流阻断方法有两种：（1）不解剖肝门的经肝实质途径：如本文前述的方法。（2）解剖肝门，分别游离出患侧肝动脉和门静脉支，可以根据情况阻断结扎患侧入肝血管［5］。当患者有肝硬化、胆管周围血管丛扩张，若经肝实质途径分离引起出血，单纯压迫止血较难控制且影响手术进度。本组1例即在行半肝阻断时，通过血管钳时出血较多，遂改为Pringle法肝门阻断，继续进行其他操作，肝叶切除术后检查出血部位并作处理。
3.3 这两项技术须由一定肝脏外科经验的手术医师逐步开展 绕肝悬吊带的安放，其实质是在熟悉基本解剖的基础上，非直视下盲穿操作的，有引起肝短静脉出血的风险。所以操作时遇到阻力，可稍改变钳子的方向，柔和通过。一旦引起出血，可填塞塑形的止血海绵压迫止血，必要时可阻断肝下下腔静脉，多能止血。香港中文大学威尔士亲王医院有学者报道，借助胆道镜和盐水灌注穿过下腔静脉前方的血管悬吊带［6］。半肝阻断带的安放同样需要技巧。依照本文作者前述方法，多能顺利实施。术前充分分析门静脉影像资料，对于术中选择阻断方法有重要指导作用，对于变异明显或肝门受侵者，不要盲目行半肝阻断，以免引起大量出血。
3.4 肝血流阻断技术的应用需根据患者病变的具体情况而定 根据术前影像学资料、肝功能状况、术中探查情况，确定要采取的阻断方法。对无肝硬化或肝硬化较轻、肝功能Child A级、肿瘤小、手术时间不长的患者，可采用Pringle法或保留半肝动脉血供的入肝血流阻断法，它具有操作简便易行的优点。对于肝硬化较重、肝功能Child B级、肿瘤较大、手术时间长、肝切除范围达半肝以上的患者，可以选择绕肝提拉技术及（或）半肝血流阻断法，其能够保证健侧肝脏的正常血供而延长阻断时间，减少术中出血，有效地减少或避免术后肝肾功能异常。
参 考 文 献
［1］ Belghiti J，Guevara OA，Noun R，et al. Liver hanging maneuver：a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg，2001，193（1）：109-111.
［2］ 彭淑牖，曹利平，李江涛，等. 肝后隧道的建立与绕肝带的使用在高难度肝切除术中的作用.中华医学杂志，2003，83（19）：1644-1647.
［3］ Kokudo N，Sugawara Y，Imamura H，et al. Sling suspension of the liver in donor operation：a gradual tape-repositioning technique.Transplantation，2003，76（5）：803-807.
［4］ Shindoh J,Imamura H,Kokudo N.Isolated sling suspension during resection of the Spiegel lobe of the liver: a safe alternative technique for difficult cases.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2010, 17（3）:359-364.
［5］ 耿小平.肝血流阻断技术的合理应用.肝胆外科杂志,2005,13（6）:404-405.
［6］ Lai PB,Wong J,Ng WW,et al.Safe modification of the liver-hanging maneuver by endoscopic-assisted dissection of the retrohepatic tunnel.Surg Today，2007, 37（10）:915-917.
（收稿日期：2011-06-09）
（本文编辑：陈丹云）