计划生育服务机构开展不孕不育初诊和治疗工作。方法：对2014年1月-2015年6月在涟水县计划生育指导站不孕不育门诊就诊的300例不孕不育夫妇进行不孕不育的病因调查。结果：300例夫妇中原发不孕184例（61.3%），继发不孕116例（38.7%）。不孕原因中女方因素201例（67.0%），男方因素59例（19.7%），男女双方因素30例（10.0%），原因不明10例（3.3%）。女性不孕原因以输卵管因素为主，其次是排卵因素；而男性不育以少精、弱精症居首，其次为死精、无精症。结论：应加强女性妇科相关疾病的防治和男性生精功能障碍的机制研究。应尽快在基层建立不孕不育症专科门诊，为不孕不育症患者提供技术服务，向不孕不育症夫妇普及生理卫生科学知识，做到早发现、早治疗。
【关键词】 不孕不育； 病因； 调查
【Abstract】 Objective：To analyze the distribution of primary cause and impact factors of infertility in Lianshui district，in order to explore how the diagnosis and treatment of infertility cases are carried out among the primary-level health and family planning agencies.Method：From January 2014 to June 2015，300 infertile couples who admitted to family planning clinics of Lianshui district were investigated by standardized questionnaire.Result：In 300 couples，184 couples（61.3%） were primary infertility and 116 couples （38.7%） were secondary infertility.There were 201 couples（67.0%） of female infertility，59 couples（19.7%） of male infertility，30 couples（10.0%） of combined infertility and 10 couples（3.3%） of unexplained infertility.Primary causes of female infertility were fallopian tube problems，then ovulatory problems.The causes of male infertility with oligospermia and asthenospermia first，followed by dead sperm and azoospermia.Conclusion：Strengthening the prevention and treatment of gynecological disease and the mechanism study on male spermatogenesis dysfunction is necessary.Specialty clinic of infertility should be established at primary-level as soon as possible，to provide health education and related services for infertility patients，to spread the knowledge of physiology and health science to infertile couples，ensure early detection and early treatment.
【Key words】 Infertility； Disease cause； Investigation
First-author’s address：Jiangsu Institute of Planned Parenthood Research，Nanjing 210036，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.014
据2012年《中国不孕不育现状调研报告》显示，我国育龄人群中不孕不育率已经高达12.5%。随着人们生活方式的改变、性传播疾病的不断增加，不孕症的发病率呈逐年上升的趋势[1]，对不孕不育原因的分析一直是社会和医疗界高度关注的问题。发病率升高位居第一位的原因是妇女婚姻和生育年龄的延迟。世界各国因为文化、地理、宗教和种族的不同，其不孕不育症的病因构成和分布，以及治疗策略和预防干预都存在差异。我国的生育状况和不孕不育的现状和趋势、年龄和病因的分布、治疗和预后的现状等问题，关系我国制定人口政策和医疗卫生政策的依据。因此研究不孕不育的病因和相关影响因素对于不孕不育症的防治，具有重要意义。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象 2014年1月-2015年6月到涟水县计划生育指导站不孕不育门诊就诊的不孕不育的夫妇300例，平均不孕年限（3.92±3.81）年，最短1年，最长21年，原发不孕184例（61.3%），继发不孕116例（38.7%）。
1.2 调查方法 使用自行设计的“不孕不育病因评估调查表”进行问卷调查，收集患者夫妇双方年龄、不孕年限、月经史、孕产史、性生活史，既往感染史、手术史，全身的常规体检包括：身高、体重指数、发育营养情况、皮肤和四肢等特征。检查乳房发育情况，寻找男性化多毛，亦属内分泌常规检查和有关不孕症的特殊检查包括：盆腔的双合诊和三合诊检查、妇科超声检查（腔内超声）、女方排卵监测、子宫输卵管通液/造影、精液分析记录等及宫腔镜、腹腔镜、性交后试验、精子特殊染色和精子功能检查等。
1.3 诊断标准 根据文献[2]中的诊断标准诊断，夫妇双方有正常性生活，同居未经避孕1年未妊娠者，称为不孕不育症；未避孕而从未妊娠者称为原发不孕不育；曾有过妊娠而后未避孕连续1年未妊娠者称为继发不孕不育。
1.4 不孕不育病因初筛路径的选择 （1）对未避孕不满1年、盆腔急性或亚急性炎症、年龄≥40岁、卵巢功能减退的患者，原则上尽量不行子宫输卵管碘油造影。（2）对原发不孕、年轻、不孕年限较短，病因初步确定为持续性无排卵的夫妇，在女方纠正生活方式，控制体重后，试行3～4个促排卵周期，如未孕，继而再行子宫输卵管碘油造影。（3）对初筛第一步男性精液常规分析重复检查后仍然诊断为无精子或严重少弱精子症的患者，预计助孕方式为试管婴儿者，可以不做子宫输卵管碘油造影。（4）对于盆腔的双合诊和三合诊检查，提示盆腔有可疑子宫内膜异位症者或子宫输卵管碘油造影提示盆腔粘连、输卵管通而不畅的患者，建议进行腹腔镜的进一步诊断。但对卵巢功能减退的患者，慎行腹腔镜手术，避免对卵巢功能的进一步影响。（5）对于基础体温、超声监测提示为无排卵患者，再进一步进行激素测定，以确定病因部位和类型。
1.5 统计学处理 运用SPSS 13.0统计软件进行分类统计，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不孕夫妇年龄与不孕年限分布情况 不孕不育夫妇年龄，女20～44岁，平均（29.02±5.25）岁，男21～49岁，平均（30.69±5.87）岁。25～29岁不孕女性最多，为137例，占45.7%，40岁15例，占5.0%；不孕年限以1～5年最多，为236例，占78.7%，不孕年限越长，所占比例越低。见表1。
2.2 月经史与妊娠史 不孕妇女月经情况异常83例（27.7%），主要包括原发性闭经（幼稚子宫）2例（2.4%）、月经周期不规律40例（48.2%），月经周期过长（超过35 d，小于90 d）有41例（49.4%）。继发性不孕症女性116例（38.7%），妊娠次数为1次的有65例（56.0%）、2次的有42例（36.2%）、2次以上的有9例（7.8%）。
2.3 不孕不育原因 300例不孕不育夫妇中，有明确病因290例（96.7%），其中女方因素201例（67.0%），男方因素59例（19.7%），男女双方因素30例（10.0%）；原因不明10例（3.3%）。女方因素与男方因素或双方因素的原发、继发不孕比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表2。
2.4 女性不孕原因 不孕不育症女性因素较多且复杂，231例女性不孕（包括双方因素）原因主要为：排卵因素、输卵管因素、子宫因素、染色体异常因素，见表3。
2.5 男性不育原因 89例男性不育（包括双方因素）的原因为：少精、弱精症，死精、无精症，精液液化不全，精索静脉曲张，性功能障碍，染色体异常，见表4。
3 讨论
不孕不育是人口发展中的一种严重的生殖健康事件，也是一个涉及多学科的疑难杂症。分析不孕发病率升高的原因主要有：妇女社会地位的改变导致婚姻延迟和首次生育推迟，宫内节育器等避孕方法的广泛采用，人工流产的滥用，环境与生态问题的影响等[3]。在我国目前临床生殖医学的前沿技术发展很快。但是严重的问题在于对占数目庞大的不孕不育人群的医疗市场缺乏有效的管理，广大的基层医疗单位缺乏规范的诊治不孕不育的机构和人员的基本训练。因为发病的人数巨大，治疗的利润较高，不规范的诊治导致大量的过度诊断和过度治疗的医疗行为，造成对不孕不育夫妇的身心伤害，以及大量的资金和人力浪费。
本组研究显示，年龄、月经异常、生殖健康知识缺乏等均为女性不孕症危险因素。首先，随年龄增长，机体生育能力减弱，因此部分女性不想太早要孩子以致年龄逐渐增大、错过最佳生育年龄而导致不孕问题。月经为内分泌情况的外在表现，正常月经时间为2～6 d，正常周期为21～35 d[4]，月经周期时间越延长、受孕概率越小。此外，女性对生殖健康知识的缺乏也为该病重要危险因素，随着现代社会性观念极为开放，婚前性行为较为普遍，自我保护意识不强易增加意外怀孕概率，而流产、刮宫均会影响女性再次受孕[5]，因此继发性不孕患者明显增多，本研究中甚至超过原发性患者。
本次调查资料显示，本地区不孕不育夫妇中，仍以女方因素为主，而输卵管因素是本地区不孕患者最主要的病因，比例高达58.0%，与文献[6-7]报道结果基本一致。原因可能与既往生育、人流、不洁性生活等引起生殖道感染、盆腔炎继而导致输卵管炎症、阻塞有关。排卵因素占37.7%，也是女性不孕症另一个重要病因，包括多囊卵巢综合征、卵巢早衰、卵巢功能低下以及高泌乳素血症、低促性腺激素及垂体瘤等导致的排卵障碍，其中多囊卵巢综合征位居本组资料中卵巢因素之首。搞好妇女月经期、产褥期的卫生保健，普及生理卫生科学知识，做到早诊断、早治疗是防治女性不孕症的关键之一[8]。
从表4可以看出，男性患者中，精液异常是男性不育症的主要原因之一。引起精液异常的原因很多，如环境污染、有害物质的影响，可引起睾丸的不可逆性损害。药物、慢性酒精中毒可使生精上皮损害，生精小管周围纤维化、间质细胞明显减少等[9]，这些有害因素的影响，必须要以预防为主，尽量做到早发现、早治疗。男性不育是一个较为复杂的临床综合征，在本组资料中，少精、弱精症，死精、无精症及精液不液化依次位居男性不育病因的前三位。诸多研究显示，近年来男性精液质量和生育力显著降低[10-11]，认为可能与紧张的工作压力、环境污染及吸烟、酗酒等不良生活习惯有关[12-13]。另有研究发现，从事放射性、高温作业、接触农药、油漆、涂料及铅、汞等重金属均可对男性生殖系统产生影响，导致不育[14]。因此，男性不育症的预防应从注意个人的生活细节，保持良好的个人生活习惯开始。
在基层卫生和计划生育服务机构建立不孕不育症专科门诊，为不孕不育症患者提供技术服务，经正规培训的基层妇产科医生，应用不孕症临床初筛方案[5]，可以在基层卫生和计划生育服务机构，利用最基本的检查手段，很少的花费，在最短时间内筛查出不孕不育夫妇的基本病因并归类，再利用该机构已具备的实际诊疗条件，按临床处理路径进行有针对性的病因治疗[15]。建立规范完善的数据库，建立电子档案及纸质档案，定期进行数据分析，完善随访制度，充分利用计划生育系统网络优势专人随访，及时掌握情况及时指导，通畅转诊渠道，达到医疗资源共享，对因医疗水平所限的病例及时转诊[16]。充分利用基层就诊方便、成本低优势，从病因入手，加强咨询、心理疏导，改变不良生活习惯，改善生活、工作环境，指导正确的性生活方法，对症治疗[17]。
随着医疗技术的发展和诊断技术的提高，许多不孕不育症得到了较为明确的诊断，但在本组资料中仍有10例（3.3%）病因不明，这可能受该地区诊疗技术及条件的限制有关，同时也可说明不孕不育症病因之复杂性。由于各地区人群生活习惯、所处环境不一，不孕不育症的发病率及主要病因可能不尽相同。因此，开展地区不孕不育症的病因调查和流行病学研究，可以为本地区不孕不育症的预防、治疗和宣传教育提供指导意义。
（致谢：涟水县计划生育指导站徐春远站长及相关工作人员对本工作提供了支持和帮助，特在此致谢。）
参考文献
[1]冯宪凌1080例女性不孕症相关病因调查分析[J].中国妇幼保健，2013，28（25）：4216-4218.
[2]郑怀美.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1994：239-244.
[3]许豪勤，孙丽洲.优生优育服务指南与技术规范[M].南京：东南大学出版社，2014：122-127.
[4]于永菊，彭李，陈珑，等.不孕不育女性患者创伤后成长与社会支持应对方式的关系[J].中华行为医学与脑科学杂志，2013，22（8）：707-709.
[5]郭勇义.女性不孕不育症危险因素及病因分析[J].实用妇科内分泌杂志，2015，2（5）：55-56.
[6]刘彩平，张亦心，高章圈，等.211对不孕不育症患者临床诊断分析[J].中国生育健康杂志，2010，21（1）：47-48.
[7]孙少青，王玉丰.三亚地区795例不孕不育症患者的病因分析[J].中国优生与遗传杂志，2013，21（8）：138-139.
[8]付泽明.女性不孕症病因的研究进展[J].中国计划生育学杂志，2014，22（6）：430-432.
[9]徐潘，陈盛镱，谢作刚.畸形精子症研究进展[J].浙江中西医结合杂志，2014，24（5）：474-476.
[10]甘燕玲，孙朝晖，全静雯，等.3527例男性不育患者精液检查分析[J].现代检验医学杂志，2015，30（4）：153-155.
[11]郭应禄，李宏军.男性不育症[M].北京：人民军医出版社，2004：236.
[12]吴永根，杨旭，张欢，等.生殖系统感染对男性精液质量影响的研究[J].中华男科学杂志，2015，21（12）：1082-1086.
[13]钱英超，隋洪.吸烟对男性精液质量的影响分析[J].检验医学与临床，2015，12（20）：3095-3097.
[14]查树伟，郁建桥，刘嘉茵，等.非职业接触人群中不育夫妇卵泡液及精液中4种重金属元素的含量测定[J].中华男科学杂志，2008，14（6）：494-497.
[15]刘嘉茵，冒韵东，王嫜，等.对不孕不育症病因初筛临床路径的初步建立[J].生殖医学杂志，2010，19（1）：1-5.
[16]苏凤金，崔毓桂，王菁，等.不孕症双向转诊体系的建设[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2012，31（1）：32-34.
[17]王成刚，唐惠艳，邱忠君.不孕不育夫妻的应对方式及婚姻主观感受的分析[J].中国妇幼保健，2014，29（26）：4295-4297.
（收稿日期：2016-06-17） （本文编辑：郎威）