【摘要】建立和维持一个良好的血管通路,是保证血液透析顺利进行的必需条件。血管通路是终末期肾衰患者进行血液透析的生命线,对透析效果和患者长期成活均有重要意义。国、内外有相关文章在血管通路建立的方式、部位、并发症等方面进行了报道，本文拟对此进行综述。
【关键词】血液透析；血管通路；护理
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0171-02
血管通路是每位血液透析病人所面临的首要问题,动静脉内瘘是维持性血液透析所必需的,但在动静脉内瘘成熟之前或一些急诊血液透析的病人,由于血管条件差,多次造瘘失效而无血管通路;严重冠心病或充血性心功能不全,常采用深静脉双腔导管留置插管,建立临时血管通路。而血栓和感染等并发症是影响双腔导管留置的关键。近年来,医护人员正在积极探索静脉置管部位、置管后并发症及护理等措施,现将研究进展综述如下。
1.血管通路的方式
血液循环通路一般分为两类,即临时性血管通路和永久性血管通路[1] 。前者多为紧急血液透析(以下简称血透) 或短期血透所用,而后者多为维持性血透的必要通路。
1.1永久性血管通路
动静脉内瘘是指邻近动静脉通过外科手术吻合起来的血流通道, 其创伤小, 使用时间长, 感染率低, 是目前维持性血液透析患者最安全的血管通路。但是在使用过程中由于各种原因发生内瘘闭塞。季大玺等的研究报道内瘘在使用的最初1年, 约有30%的患者内瘘会发生阻塞[2]。
1.1.1 钛轮钉内瘘
是目前国内较多采用的方法,其优点是操作相对简单,不需要显微器械,不需要血管缝合,内科医生即可很快熟练操作。由于内瘘口内径固定,所以不会出现血管痉挛,也不会因为吻合口扩张而导致充血性心力衰竭。缺点是必须结扎动脉血管,血管破坏性大,容易造成组织缺血,吻合方式、吻合口大小和形状均被限定只能做两个口径相等的血管的端端吻合,可致管腔狭窄,远期通畅率比缝合法低。
1.1.2 缝合内瘘
随着血管外科技术的发展,各透析中心均多为采用此种内瘘,其优点是动脉和静脉的吻合方法较多即:①动脉与静脉侧侧吻合;②静脉与动脉作端侧吻合;③动脉与静脉作端端吻合。内瘘制作部位多,如标准内瘘、鼻烟窝内瘘、前臂内瘘、尺侧内瘘、上臂内瘘、下肢内瘘等。一个理想的动静脉内瘘,要求能提供足够的血流量(大于250 ml/ min) ,又不致于发生动脉瘤和血栓形成,位置表浅易穿刺,又不致于影响病人的正常活动,可长期使用,而无副作用,安全可靠。严格参照血管通路制作的适应标准[3] ,因此手术成功率高,并发症少。缺点:①可以出现“窃血综合症征”;②手背肿胀或静脉怒张综合征,严重者可致手指或皮肤坏死;③高输出量心力衰竭等。
血透是目前治疗肾功能衰竭的主要手段,因此内瘘就成为肾衰患者的生命线,故对内瘘类型的选择极为重要。维持性血透应选择内瘘,最好为缝合内瘘;随着血液净化技术的发展,透析患者的生存率也越来越长,血管通路遇到的问题越来越多,制作血管瘘的医生需要掌握各种复杂的、技术难度较大的血管吻合方法,才能处理各种血管通路问题。
1.2 长期深静脉留置导管
对血液透析患者来说,最佳的血管通路是自体动静脉内瘘,但是许多情况下需要使用中心静脉导管。长期导管的适应症:理想的血管通路包括适宜的血流量,长期的寿命和较低的并发症,自体血管动静脉内瘘目前仍是最为理想的血管通路[4],但是部分患者因表浅静脉纤细、动脉硬化、内瘘管阻塞、肥胖等原因无法行动静脉内瘘手术,个别患者因心脏功能过差亦不能行动静脉内瘘手术,内瘘狭窄、闭塞或失败者,害怕静脉穿刺要求行长期留置导管者,心脏功能差不适宜额外增加心脏负担者。优势:适应范围广、手术方法相对简单,术后成熟期短,紧急情况下术后可立即使用,易于护理及使用,正确使用的情况下使用寿命长等。
总之,长期深静脉留置导管作为部分无法使用自身动静脉内瘘的血液透析患者的替代通路,只要护理得当,感染发生率并不高,可长期使用。内瘘仍是最常用的血管通路,所以有条件的患者仍然应选用内瘘,永久性置管的并发症较临时性置管的要少,但仍比内瘘多。
2. 血液透析置管的部位
经皮中心静脉留置血液透析导管常用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。
2.1 股静脉置管
股静脉置管的优点是操作简易、快速、血流量充足, 不易发生危及生命的并发症。一般医师和透析护士均易掌握,因此应用广泛。缺点是其置管部位因靠近会阴部, 易感染, 活动受限, 不易长期留置。故大多仅作为小儿急症透析的插管选位, 治疗结束后不再留置。插管时以触及股动脉搏动点内侧0.5～1.0cm ,腹股沟线以下2.0～ 3.0cm处为穿刺点, 30°左右角度置入。
2.2 锁骨下静脉置管
锁骨下静脉留置导管患者活动影响小, 易护理，感觉舒服,不影响美观和活动,但位置较深、不易压迫止血、技术要求高,易出现气胸、血气胸、纵隔血肿等严重并发症,且流量不足、栓塞发生率相对较高。
2.3 颈内静脉置管
颈内静脉留置导管有较大的优势, 是最常用的穿刺位置。其特点:①血流量充分且稳定,不易受体位影响。②与锁骨下静脉置管比,置管手术简单、容易定位。③与股静脉相比较,易固定,便于观察和护理,导管相关感染少,留置时间长,允许重复置。④血栓形成和血管狭窄发生率比锁骨下静脉低,原因是颈内静脉走行途径较直,血流方向与重力方向一致。⑤颈内静脉压力低止血容易。
由于上述原因,颈内静脉置管是目前最值得提倡的临时性血管通路[5]。一般的体会是对于血管条件不好不适宜内瘘手术、内瘘失败等待肾移植的门诊透析患者,采用锁骨下静脉置管;急救不能平卧的重危患者或急性肾功能衰竭及中毒等短时留置导管患者,选择股静脉置管,以便尽快建立血管通路。对于只治疗1～2 次或卧床患者,常采取股静脉置管。
3. 置管后并发症
3.2 导管栓塞
导管栓塞也是较常见的并发症,在长期留置过程中,有1/4的导管会发生栓塞,可由导管尖端触及静脉壁或导管扭曲所致,但最常见的还是导管顶端的小血栓形成[6]。因此,应加强血栓的预防。栓塞一般多在动脉端,可选择导管静脉端—外周静脉建立血管道路,当抽吸不通畅时说明导管有堵塞,可向导管内注射与导管等容量的尿激酶溶液,超过30min后再用注射器抽吸,如不通,应考虑拔管,溶栓24h内观察有无出血及其他不良反应。
3.3 导管脱落
导管留置时间长、人体对缝线的排斥作用和过度牵拉导管都会造成导管脱落。因此导管使用过程中,禁止牵拉导管,如发现缝线断开或脱落,给予立即再次缝线固定,同时告知病人日常生活中注意勿牵拉导管,发现异常立即报告医务人员,门诊病人万一导管在院外脱落,嘱其立即按压伤口15min以上,并尽快到医院就医处理。
3.4 出血、血肿、动静脉瘘、动脉瘤或者静脉瘤
出血、血肿、动静脉瘘、动脉瘤或者静脉瘤为置管过程中常见的并发症。因此, 要求术者要细心, 严格按操作规程进行, 熟悉穿刺血管周围组织的解剖关系, 有时遇到血管畸形或走形变异的情况, 可借助超声引导穿刺。出现血肿时, 局部按压15分钟。如出现误穿动脉而未置管, 应立即拔出穿刺针, 局部按压15分钟, 重新穿刺或行对侧股静脉置管, 并减少透析中肝素用量或无肝素透析。若误穿动脉并置管, 可行动脉血透析, 注意上机时连接动静脉管路时要小心, 防止失血。拔管时局部按压15分钟, 并用砂袋压迫3小时。如出现动静脉瘘、动脉瘤或静脉瘤, 应及时手术修补。
4 置管护理
4. 1 预防局部感染
患者如需淋浴要将留置导管及局部用3 M胶带密封,淋浴完毕及时更换敷料,保持置管局部的清洁干燥。夏季置管局部易发生感染、过敏,工作人员一定要严格无菌操作,最好每天局部消毒、更换敷料,保持置管周围皮肤干燥,观察透析情况和置管周围皮肤局部情况,发现问题及时处理,延长导管使用寿命[7] 。
4.2 预防导管滑脱
临时性深静脉留置导管因保留时间较长,缝线易断裂或人体皮肤对异物的排斥作用,使缝线脱离皮肤,致使导管滑脱,在护理的过程中要注意每次将导管牢固固定在与导管走向平行的位置,嘱患者穿脱衣服时特别注意保护导管。
4.4 心理护理
目前大量研究已证明[8],维持性血液透析病人的心理障碍的发生率较高,这类心理障碍可以影响病人的免疫功能、营养状态和治疗的配合性,甚至影响病人的预后。所以,应提高对病人的整体护理水平,重视心理卫生宣教工作,对减少导管相关并发症有积极意义。
调查发现,患者在置管前得到详细指导,了解置管知识和一些维护常识,不仅能消除置管过程中的恐惧心理,较好配合,使置管顺利完成,对预防置管后的并发症也起到积极作用。
参考文献
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