【摘要】 目的：通过研究体外冲击波碎石（ESWL）后肾脏及尿路上皮细胞损害程度的变化，从而评估碎石的安全性及安全间隔时间。方法：选取输尿管腹段结石应用ESWL治疗的患者，分别记录患者的基本资料，包括年龄、性别、结石大小、病程、位置、X线及肾积水程度等方面，常规留取碎石前、碎石后1、5、7 d的尿液，进行细胞学检查。取患者的尿液进行离心后，在显微镜的40倍的目镜下分别观察尿路上皮细胞、红细胞、肌细胞，取5个视野分别进行记数，取平均值，以及血清β2-微球蛋白（β2-MG）及尿微量白蛋白的评估。结果：碎石后1 d尿路上皮细胞、红细胞、血清微球蛋白（β2- MG）及尿微量白蛋白（MCA）在碎石后显著升高，5～7 d后逐渐恢复正常。镜下未检测到肌细胞，肾功能Cr、BUN无明显变化。结论：通过联合测定尿路上皮细胞、红细胞、肌细胞，以及β2-微球蛋白及尿微量白蛋白，对评估ESWL术后尿路上皮及肾功能损伤具有重要价值，ESWL局限于黏膜层，没有损坏基底膜或深肌层，对输尿管造成轻微的损伤，并且对肾功能损害是暂时性，并且可为再次行输尿管结石ESWL术提供合理的间隔时间参考。
【关键词】 输尿管结石； ESWL； 尿细胞学检测
中图分类号 R691.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）29-0015-02
The Study of the Degree of the Kidney and Urinary Tract Epithelial Cell Damage Change after ESWL/LIN Yun-qiao，YE Jing-jing，CHEN Cong-qi，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（29）：15-16
【Abstract】 Objective：To assess the safety of gravel and the security of interval period，through the study of the degree of the kidney and urinary tract epithelial cell damage change after extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL）.Method：Patients with the ESWL treatment of abdominal segment ureteral calculi were recorded with basic information，including age，sex，stone size，duration，location，X-ray and hydronephrosis level and other aspects of conventional specimens gravel，crushed stone after 1 d，5 d，7 d urine cytology.After centrifuging the patient’s urines，their urothelial cells，red blood cells，muscle cells were observe，separately under an Eyepiece 40 times Microscope.Them separately under the five different visions were counted.And then the average and the assessment of the serum β2-microglobulin（β2-MG） and the urinary micro albumin were taken.Result：After ESWL，urothelial cells，red blood cells，serum microglobulin（β2- MG） and microalbuminuria（MCA） were significantly higher after 1 d，and gradually returned to normal after 5-7 d.Muscle cells，kidney function Cr，BUN were not significantly changed under the microscopic inspection.Conclusion：The combined determination of urinary tract epithelial cells，red blood cells，muscle cells，and β2-microglobulin and microalbuminuria posses critical value regarding to the assessment of renal and urothelial dysfunction after a ESWL operation.ESWL is confined to the mucosa layer and undamaged basement membrane or deep muscle，causing minor damage to the ureter，and the renal dysfunction is temporary，and provides a reference for a reasonable interval of the second ESWL operation for ureteral calculi.
【Key words】 Ureteral calculi； ESWL； Urine cytology
First-author’s address：Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde 352100，China
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.29.007
近年来输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石已经成为泌尿系结石的常规治疗手段，但体外冲击波碎石以其经济、方便、痛苦小、无需住院等优点，仍然是治疗尿路结石的重要手段，而冲击波对人体组织的损害也越发引起人们的关注，特别是高能量冲击波对脏器的损伤也被许多试验研究证实及临床报道[1-5]。本研究通过联合应用尿细胞学检查及血清微球蛋白（β2-MG）及尿微量白蛋白（MCA）的检测，评估引起ESWL术后损伤的相关因素，从而更好掌握ESWL的适应证及禁忌证，以便更好地为临床提供治疗依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1月-2015年8月福建医科大学附属宁德市医院泌尿外科收治的初次发病的单侧腹段单个输尿管结石患者135例，男94例，女41例，年龄20～79岁，左侧85例，右侧50例，其结石直径0.7～1.5 cm，均在发生急性肾绞痛24 h内行体外冲击波碎石治疗，治疗前常规行KUB、泌尿系彩超或CT进一步明确结石部位，术前无禁忌证，无伴发高血压、糖尿病、尿路感染、泌尿外科手术史及其他肾实质病变。
1.2 碎石方法
采用国产欣远CS-2010A-3型体外冲击波碎石机，X线-C形臂定位，采取仰卧位，工作电压6.5～10 kV，冲击次数为1800～2000次。X线暴露时间为2～5 min，平均3.5 min。
1.3 观察指标
留取患者碎石前、碎石后1、5、7 d的尿液进行离心后，在显微镜的40倍的目镜下分别观察尿路上皮细胞、红细胞、肌细胞，取5个视野分别进行记数，取平均值。同时留取患者碎石前、碎石后1、5、7 d的空腹静脉血及尿液检测血清β2-微球蛋白（β2-MG）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN），测定尿液MCA（微量白蛋白）水平。
1.4 统计学处理
使用SPSS 17.0软件包对本次实验数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 碎石前后细胞学及肾功能变化
碎石后出现肉眼血尿80例，碎石后1 d尿路上皮细胞、红细胞、血清、尿微球蛋白（β2-MG）及尿微量白蛋白（MCA）在碎石后显著升高（P<0.05），5～7 d后恢复正常，见表1。碎石前后均未检测到肌细胞。
2.2 治疗前后肾功能变化
治疗前后Cr、BUN指标比较差异无统计学意义（P>0.05）
3 讨论
自从体外冲击波应用来治疗结石以来，人们对于ESWL引起的并发症也日益的重视。目前认为ESWL引起损伤机制主要为：体外冲击波接触结石后，声阻抗聚变，能量通过部分热能释放出来，从而引起组织细胞挫伤、灼伤以及细胞结构的改变，使组织内微血管、毛细血管破裂， 出血以及淋巴管破裂，从而出现血尿[2]。本组输尿管结石患者经ESWL治疗后，都出现过轻重不同的肉眼血尿，通过尿细胞学检查也发现ESWL治疗后均有出现不同程度的红细胞及尿路上皮细胞增多，但未见明显的肌细胞，考虑ESWL损伤局限于黏膜层和没有损坏基底膜或深肌层。碎石后7 d未检测到红细胞及尿路上皮细胞，考虑碎石7 d后输尿管损伤逐渐恢复。从尿细胞学检查看，ESWL对泌尿系造成的损伤较小，但是仍需通过长期大样本的资料进行追踪。姚启盛等[6]对16例ESWL失败的输尿管结石患者改开放手术的患者，采用术中肉眼观察及术后组织学光镜检查受冲击部位，光镜检查可见组织水肿，明显粘连，输尿管僵硬及瘢痕形成，血肿消失，光镜可见平滑肌萎缩，纤维结缔组织增生，其程度随ESWL次数增多而加重。
笔者通过对血β2-MG、尿MCA的测定作为监测早期肾损伤生化指标，从而评估ESWL术后肾脏功能的变化。碎石后血β2-MG、尿MCA明显升高，考虑对腹段输尿管结石碎石可造成邻近的肾组织损伤，导致肾小球滤过膜通透性增加，使得白蛋白渗出，其在尿中含量明显上升。而β2-MG分子量相对较小，自由通过肾小球滤过膜，几乎会被近端肾小管吸收或降解。ESWL术后肾小球滤过率和肾血流量降低，血清β2微球蛋白水平显著升高，但尿中β2微球蛋白升高也主要是由于肾小管损伤所引起[7]。135例患者碎石前后连续测定Cr、BUN均无明显变化。其可能是由于：（1）患者均为输尿管上段结石，ESWL对肾脏造成轻微的损伤；（2）另外肾脏具有一定的代偿能力，一侧损伤不会引起血生化指标的明显改变。
通过本次研究结果发现，碎石后1 d尿路上皮细胞、红细胞、血清微球蛋白（β2-MG）及尿微量白蛋白（MCA）在碎石后显著升高（P<0.05），5～7 d后恢复正常，碎石前后均未检测到肌细胞。这都说明ESWL后肾组织受到一定损伤，但程度较为轻微，5～7 d后可自行恢复，
冲击波碎石引起的泌尿系统损伤备受关注，那么间隔多长时间可以重复碎石呢？值得去探讨。通过本次研究发现尿细胞学检测及肾生化指标在碎石后第1天明显升高，在5～7 d逐渐降至正常。这进一步说明泌尿系统在低能量冲击下损伤是轻微的。综上所述，笔者认为多次ESWL对泌尿系统可能造成一定的损害，建议两次碎石时间应间隔7～10 d，并且需严格掌握ESWL适应证，控制冲击次数及能量，对不适合ESWL治疗的结石可行手术或腔内手术，术后通过ESWL配合治疗。
参考文献
[1] Evan A P，Connors B A，Pennington D J，et al.Renal diseasepotentates the injury caused by ESWL[J].Endouro，1999，13（9）：619.
[2] Delvecchio F，Auge B K，Munver R，et al.Shock wave lithotripsy causesip- silateral renal injury remote from the focal point：the role of regional vasocon-striction[J].J Urol，2003，169（4）：1526-1529.
[3]周其赵，刘存东，钟伟枫，等.体外冲击波碎石术治疗下尿路结石的并发症及影响因素分析[J].南方医科大学学报，2012，32（1）：116-118.
[4]刘星明，吴元昱，任胜强，等.体外冲击波碎石术后肾周血肿的原因分析[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（8）：634-635.
[5]蒋燕.体外冲击波碎石术治疗下尿路结石的常见并发症及其影响因素的研究[J].医学综述，2013，19（13）：2452-2453.
[6]姚启盛，王晓康，李一明，等.ESWL治疗输尿管结石所致组织不可逆性损害[J].临床泌尿外科杂志，2000，15（5）：230.
[7]俞国锋，汤金荣，马伟雄，等.血清同型半胱氨酸和β2-微球蛋白检测对体外冲击波碎石术后肾功能损伤的评估价值[J].现代泌尿外科杂志，2015，20（2）：103-104.
（收稿日期：2016-06-06）