[摘要] 目的 比较氯吡格雷片联合阿司匹林治疗急性缺血性脑卒中患者的临床疗效和安全性。 方法 将80例缺血性脑卒中患者随机分为对照组和观察组，各40例。对照组予以阿司匹林治疗，观察组在此基础上联合氯吡格雷片治疗，比较两组患者的凝血功能、血流动力学、神经功能缺损程度评分（NIHSS）和临床疗效。 结果 治疗后观察组凝血功能、血流动力学和NIHSS评分改善优于对照组，临床总有效率也显著提高，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 氯吡格雷片联合阿司匹林治疗急性缺血性脑卒中临床优势更明显，且不增加不良反应的发生率。
[关键词] 氯吡格雷片；阿司匹林；急性缺血性脑卒中；血流动力学；NIHSS
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）28-0001-03
[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy and safety of clopidogrel tablets combined with aspirin in the treatment of patients with acute ischemic stroke. Methods A total of 80 patients with ischemic stroke were randomly divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. The control group was treated with aspirin. The observation group was treated with clopidogrel tablets based on the above treatment. The coagulation function， hemodynamics， neurological deficit score （NIHSS） and clinical efficacy were compared between the two groups. Results After treatment， the coagulation function， hemodynamics and NIHSS scores in the observation group were better than those in the control group， and the total clinical effective rate was also significantly improved， with significant difference（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups（P>0.05）. Conclusion The clopidogrel combined with aspirin in the treatment of acute ischemic stroke has more obvious clinical advantage and does not increase the incidence of adverse reactions.
[Key words] Clopidogrel tablets； Aspirin； Acute ischemic stroke； Hemodynamics； NIHSS
急性缺血性腦卒中多发于50岁以上人群，随着我国人口老龄化发展，缺血性脑卒中的发病率呈逐年增加趋势[1]。其临床反应包括头痛、恶心、昏迷以及偏身麻木等突发的局源性神经功能缺损症状[2]，该病具有高发病率、高病死率、高致残率等特点，给患者和家属带来极大的伤害[3]。高危患者在缺血性脑卒中急性期的发生率高达25%～60%，且预后较差[4]。如何提高缺血性脑卒中急性期患者的临床疗效、阻止病情发展，是目前临床关注的重点。阿司匹林属于解热镇痛药，有抗血凝、扩张血管的功效，临床上常用于防治冠心病、心绞痛、心肌梗死等。氯吡格雷是一种新型血小板聚集抑制药，本研究拟用氯吡格雷片联合阿司匹林治疗急性缺血性脑卒中患者并观察其疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2016年6月～2017年6月的80例急性缺血性脑卒中患者，男47例，女33例，年龄18～80岁，随机分为对照组和观察组各40例。纳入标准：经头颅CT和MRI确诊，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2014版）的诊断标准[5]，均经TOAST分型符合大动脉粥样硬化型，近期未使用过影响此研究效果的药物，均签署知情同意书。排除标准：心源性栓塞型患者；出血性脑血管病患者；恶性肿瘤患者；精神性疾病史者；心、肝、肺、肾等重要脏器疾患者；以及对本研究药物过敏者。对照组，男21例，女19例，年龄18～80岁，平均（63.5±1.1）岁，发病时间2～15 h，平均（7.3±1.4）h；观察组，男26例，女14例，年龄20～80岁，平均（64.8±1.3）岁，发病时间3～14 h，平均（7.7±1.4）h。两组上述基本资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
两组患者入院后均给予降颅压、调整血压、改善脑循环以及维持水、电解质平衡等综合神经内科常规治疗。对照组采用阿司匹林肠溶片（山西兰花药业有限公司，国药准字 H14023980，100 mg）口服，100 mg/片，1片/d。观察组在此基础上给予氯吡格雷片（商品名：波立维，杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，国药准字J20040006，75 mg）口服，75 mg/片，1片/d。两组疗程均为1个月。
1.3 观察指标
采用全自动血流变仪检测血流变学指标：全血低切黏度（LBV）和血浆黏度（PV）；采用血凝分析仪检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）水平；采用血小板聚集仪检测血小板聚集率（PAgT）。
观察神经功能缺损程度（NIHSS）：采用美国国立卫生研究院卒中量表进行评分，主要包括感觉、语言、面瘫和运动等功能，分数与神经功能缺损程度成正比。
观察两组疗效和不良反应。疗效判定标准：显效：神经功能损伤下降>90%，病残程度0级；有效：神经功能损伤下降程度在30%～90%，病残程度1～3级；无效：神经功能损伤下降程度<30%，生活完全不能自理。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
1.4 统计学方法
本研究选用统计学软件SPSS19.0进行数据分析处理，利用人工和计算机对数据进行再次核查。计数资料用率（n，%）表示，组间数据比较行χ2检验，计量资料以（x±s）表示，组间数据比较行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组凝血功能和血流动力学比较
两组组内治疗前后各项指标比较，凝血功能指标（PT、APTT、FIB和PAgT）以及血流动力学指标（LBV和PV）比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。且对照组和观察组上述指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组NIHSS评分比较
治疗前，对照组NIHSS评分（19.71±2.53），观察组为（19.27±2.12），差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者NIHSS评分均显著降低（P<0.05），且观察组评分（12.31±2.06）降低程度明显高于对照组（15.67±2.21），差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组临床疗效比较
对照组治疗总有效率为77.50%，而观察组治疗总有效率为95.00%；观察组总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组不良反应比较
治疗期间两组均发生轻微不良反应，对照组不良反应5例，不良反应率为12.50%；观察组不良反应4例，不良反应率为10.00%。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
急性缺血性脑卒中的主要病理基础是动脉粥样硬化，引起血管内皮胶原组织与血小板凝集黏着，造成动脉管腔狭窄，最终导致脑血栓的形成，因而临床治疗原则主要是抗血小板凝集、抗血凝等，以改善局部血管微循环[6]。阿司匹林可抑制血小板聚集，促进血管扩张，缓解心肌缺血，防止血栓形成，从而改善血管供氧状况，是临床上治疗缺血性脑卒中的常用药物[7]。
大量研究表明单独使用阿司匹林的治疗效果不佳，为寻找临床上更为积极有效的方法，本研究采用氯吡格雷片联合阿司匹林治疗缺血性脑卒中患者。急性缺血性脑卒中患者的血液处于高黏滞状态，使血液速度减慢，局部组织缺血、缺氧，容易形成血栓，进而导致脑卒中[8]。本研究中观察组PT、APTT时间明显延长，且FIB和PAgT显著降低（P<0.05），提示联合治疗方案具有较好的抗血小板聚集作用，与文献报道[9]相吻合。已有动物研究[10]表明，当血管内皮受损破裂时，会产生凝血致活酶，促使凝血酶原成为凝血酶，使血浆中可溶性的FIB生成不溶水的纤维蛋白，同时血小板聚集黏附作用被激活，导致纤维蛋白呈网状，形成血栓。因而，FIB浓度和PAgT较低更利于患者的康复，说明采用氯吡格雷片联合阿司匹林治疗缺血性脑卒中患者抗血凝效果明显。
本文通过血流动力学研究发现，观察组LBV和PV水平显著低于对照组（P<0.05），说明血液黏滞度得到改善，与邱峰等[11]研究一致。原因在于阿司匹林可抑制血栓素A2（TXA2）的生成从而抑制血小板聚集，但对二磷腺苷（ADP）以及不依赖TXA2和ADP的第3条活化途径无抑制作用，而氯吡格雷通过与血小板P2Y12受体不可逆的结合抑制ADP诱导的血小板聚集，且对第3条活化途径有一定的抑制作用，联合用药可同时抑制TXA2和ADP途径起到抗血凝的作用，进而改善血液循环[12]。本研究中观察组的NIHSS评分较对照组明显降低（P<0.05），提示观察组神经功能的改善程度优于对照组，原因在于氯吡格雷片联合阿司匹林治疗可抑制血小板聚集率，降低血液黏滞度，避免血栓的形成。根据TOAST分型，大动脉粥样硬化型的发生机制包括动脉粥样硬化引起的组织细胞坏死，血小板附着并聚集，进一步引发动脉收缩管腔狭窄，形成血栓。因而抗血小板聚集和抗凝是其主要治疗原则，采用氯吡格雷片联合阿司匹林治疗具有协同作用，可抑制动脉粥样硬化，减轻内膜增生，防止血栓形成或脱落，具有改善脑灌注和神经功能等作用[13]。何芸[14]研究发现，与单独使用阿司匹林治疗相比，缺血性脑卒中患者联合阿司匹林和氯吡格雷治疗可显著降低90 d内的复发率。本研究采用联合治疗方案的临床有效率（95.00%）显著高于对照组（77.50%）（P<0.05），同黎明丽等[15]的分析结果一致。安全性评价结果显示两组患者的药物不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。说明对于急性缺血性脑卒中患者，单一采用阿司匹林治疗难以达到预期效果，联合氯吡格雷片可降低脑血管粥样硬化，提高脑细胞供血流量，恢复脑部神经功能，进而提高疗效，且具有较好的安全性。
综上所述，氯吡格雷片联合阿司匹林治療急性缺血性脑卒中患者能有效抑制血小板凝集，改善神经功能，提高临床疗效，值得推广使用。
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（收稿日期：2018-05-29）