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中图分类号R973+.2
文献标志码A
文章编号 1001-0408（2020）02-0227-07
DOI
10.6039/j .issn. 1001-0408.2020.02.19
摘要 目的：系统评价阿司匹林联合氯吡格雷治疗进展性脑卒中的有效性和安全性。方法：计算机检索C ochrane图书馆、PubMed、Embase、Clinical trials.gov、中国生物医学文献数据库、维普中文科技期刊数据库、万方数据库和中国知网等，收集阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板（以下简称“双抗“，试验组）对比阿司匹林或氯吡格雷单用抗血小板（以下简称“单抗”，对照组）治疗进展性脑卒中的随机对照试验（RCT）。筛选文献、提取资料后采用Cochrane系统评价员手册5.2推荐的偏倚风险评估工具评价文献质量，采用Rev Man 5.3软件进行Meta分析。结果：共纳入27项RCT，共计2 854例患者。Meta分析结果显示，试验组患者有效率显著高于阿司匹林单抗组[RR=1.31，95% Cl（ 1.26，1.37），P<0.00001]，神经功能缺损（NDS）评分显著低于对照组[MD= - 3.80，95% Cl（- 5.30，- 2.30），P<0.000 01]，美国国立卫生研究院脑卒中量表评分显著低于阿司匹林单抗组[MD= - 3.72，95%Cl（-5.25，-2.20），P<0，000 01]及氯吡格雷单抗组[MD= - 2.44，95% Cl（- 4.14，- 0.73），P= 0.005];亚组分析结果显示，试验组患者治疗14 d后[MD= - 2.19，95% Cl（- 3.11，- 1.27），P<0.000 011、治療15 d后[MD= - 5.73，95% Cl（-10.65，- 0.81），P=0.02]、治疗28d后[MD= - 3.45，95 %Cl（-4.24，- 2.67），P<0.00001]NDS评分均显著低于对照组。试验组与氯吡格雷单抗组患者有效率、与阿司匹林单抗组及氯吡格雷单抗组不良反应发生率、与阿司匹林单抗组及氯吡格雷单抗组出血事件发生率、与对照组患者死亡率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗进展性脑卒中，在短期内可提高患者疗效，改善其神经功能缺损症状，但不能降低治疗期间的不良反应发生风险及死亡率。
关键词 阿司匹林;氯吡格雷;进展性脑卒中;有效性;安全性;Meta分析
进展性脑卒中是指缺血性脑卒中发病数小时或数天内患者神经功能出现显著恶化，并伴有意识水平下降、神经功能缺损加重的一种脑卒中临床亚型[1]，其发生率高达12%～42%，具有高发病率、高致残率、高致死率的特点[2]。进展性脑卒中是多种病理生理机制共同作用的结果，尤其与大动脉粥样硬化基础上的动脉狭窄及闭塞引起的血流动力学改变密切相关[3]。大动脉粥样硬化可导致血管内血栓形成、血管狭窄和终末脑血管灌注压降低，是引起进展性脑卒中的危险因素之一[4]。因此，抗血小板治疗在进展性脑卒中的症状控制与改善中具有至关重要的作用。
小剂量阿司匹林可通过抑制环氧化酶来减少血栓素A2（TXA2）的生成，对TXA2诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用，从而起到抗血栓的作用[5]。氯吡格雷是一种前体药物，其活性代谢产物可选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板P2Y12受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，从而抑制血小板聚集[5]。阿司匹林与氯吡格雷均为脑梗死患者抗血小板治疗的一线药物[6]，但《急性缺血性卒中的早期管理》[7]和《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018》>[8]中均未推荐进展性脑卒中的抗血小板治疗方案，且目前关于进展性脑卒中的临床研究较少，因此阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板（以下简称“双抗”）治疗进展性脑卒中的有效性及安全性仍有待验证。基于此，本研究通过Meta分析对阿司匹林联合氯吡格雷治疗进展性脑卒中的有效性和安全性进行评价，旨在为临床治疗提供循证依据。
l 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型 国内外公开发表的随机对照试验（RCT）;无论是否采用分配隐藏或盲法;语种限定为中文和英文。
1.1.2 研究对象进展性脑卒中患者，均符合《各类脑血管疾病诊断要点》[9]、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）》[8]中的相关诊断标准，并在发病1周内进行性或阶梯性加重。患者种族、性别和年龄不限。
1.1.3 干预措施确诊为进展性脑卒中后即开始治疗，试验组患者给予阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗;对照组患者给予阿司匹林或氯吡格雷单抗治疗（指单用阿司匹林或氯吡格雷治疗）。疗程2周～1个月。
1.1.4 结局指标①有效率;②神经功能缺损评分（NDS）;③美国国立卫生研究院脑卒中量表评分（NI-HSS）;④治疗期间死亡率;⑤不良反应发生率;⑥出血事件发生率。疗效判定标准——基本治愈：症状和体征基本恢复正常，NDS评分减少91%～100%;显效：症状和体征基本恢复60%以上，NDS评分减少50%～90%;好转：症状和体征基本恢复20%以上，NDS评分减少15%～49%;无效：症状和体征恢复小于20%甚至恶化，NDS评分减少小于15%[10]。有效率=（基本治愈例数+显效例数+好转例数）/总例数X100%。
1.1.5 排除标准①无有效数据的文献;②重复发表的文献;③非中国科技核心期刊收录的文献;④以评价双抗二级预防效果为目的的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、Embase、Clinical trials.gov、中国生物医学文献数据库、维普中文科技期刊数据库、万方数据库和中国知网等。英文检索词为“Aspirin”“Clopidogrel”“Dual antiplatelet”“DAPT”“Progressing stroke”“Stroke in progression”“Progres sivestroke”“Cerebrovascular diseases"“Apoplexy"“Ischemicstroke”“Cerebral infarction"“Brain vascular accident";中文检索词为“阿司匹林”“拜阿司匹林”“拜阿司匹灵”“氯吡格雷”“波立维”“双重抗血小板”“双抗”“进展性脑卒中”“进展性脑梗死”“进展性脑栓塞”“脑血管疾病”“脑血管意外”。采用主题词与自由词相结合的方式检索。检索时限均为各数据库建库起至2018年9月。