打开脑卒中 防治知识之门
一、 脑卒中 是什么病？
脑卒中也称为脑中风，这种病是由于大脑里面的血管突然发生破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺氧而引起。临床分为出血性和缺血性两大类。出血性卒中包括临床上诊断的脑出血和蛛网膜下腔出血两种；缺血性卒中临床常用的诊断分类名词较多，包括脑梗塞（或称脑梗死）、脑血栓形成、脑栓塞等。脑出血患者多会表现剧烈头痛、频繁呕吐、半身瘫痪甚至昏迷不醒等症状，严重者甚至很快死亡。蛛网膜下腔出血最常见的原因是颅内动脉瘤破裂或脑血管畸形破裂引起，一般发病较急，头痛剧烈，以中青年人居多。发生缺血性卒中一般症状较平缓，绝大多数患者意识清楚，表现为半身瘫痪或无力、言语困难、肢体麻木等。
二、 脑卒中 是我国中老年人的最主要杀手
按照 20 年前的调查数据推算，我国脑卒中每年新发病例约 200万人，每年死于脑卒中超过 150 万人，脑卒中后存活者约有 600～700万人。在存活的患者中，约 75%～80%会留有不同程度的残疾，其中重度残疾超过 40％。约有 1/4 至 1/3 可能在 2 至 5 年内复发。随着近年我国居民生活水平的提高和生活方式的改变，脑卒中人群发病率还在不断上升。特别是由于医疗条件的改善和临床医疗技术的进步，卒中的病死率明显下降，但同时也导致了患病率大幅上升，造成更大的疾病负担。脑卒中已成为严重危害我国中老年人健康的主要疾病。
三、 脑卒中 早期有什么症状？
脑卒中的早期症状往往没有受到患者或家属的重视，因而没有紧急送医院，最终延误了治疗。因此，认识脑卒中的早期症状有非常重要的意义。那么脑卒中早期有哪些症状呢？
无论是出血性还是缺血性脑卒中，起病突然，对安静或活动时突然发生的下列症状，必须高度警惕，常见的症状有：
1、全脑受损害症状：头痛、恶心、呕吐，严重者有不同程度的神志不清：如迷糊或昏迷不醒。
2、局部脑损害症状：脑的某一部位出血或梗死后，出现的症状复杂多样，但常见的主要有：
偏瘫，即一侧肢体没有力气，有时表现为没有先兆的突然跌倒。
偏身感觉障碍，即一侧面部或肢体突然麻木，感觉不舒服。
偏盲，即双眼的同一侧看不见东西。
失语，即说不出话，或听不懂别人及自己说的话，不理解也写不出以前会读、会写的字句。
眩晕伴恶心、呕吐，眩晕即看东西天旋地转或觉自身旋转。
复视，即看东西成双影。
发音、吞咽困难，说话舌头发笨，饮水呛咳。
共济失调，即走路不稳，左右摇晃不定，动作不协调。
这些症状有时单独出现一个，有时同时出现多个。“时间就是大脑”，一旦突然出现上述症状，必须立即拨打急救电话“120”，紧急送到有条件的医院救治。千万不要先找家人商量，或者以为过一会儿
就没事了而不理会，而延误治疗。
四、 脑卒中 的就医指导
发生脑卒中后的就医原则有八个字：
及早送医、专科诊治 。
1 1 、 及早送医
是指在发现脑卒中的早期征兆后，第一时间到医院寻求诊治，不要有“在家休息一下可能就好了”，“现在不太稳定等好一点再去”等拖延时间的想法，这只能耽误诊治，对患者没有任何益处。即使是晚上，也要看急诊，尽快到医院，不能拖到第二天。
脑卒中治疗强调一个就医时机，正常脑组织在缺血 3 小时后就可能出现不可逆变化，6 小时后则缺血脑细胞出现坏死。如果脑梗死的病人在 3～6 小时内施以溶解血栓治疗，就可能在脑细胞没有出现完全梗死之前，恢复氧供和血供，从而恢复全部或部分功能。这是目前惟一行之有效的治疗方案。
所有怀疑为脑卒中的患者，在发病后应该尽快到具备条件的医院就诊，争取良好治疗时机。脑出血患者更需尽早诊治，以防病情加重，错过手术等治疗时机。
2 2 、 专科诊治
发生脑卒中后，应该选择有条件提供早期诊断、早期血管评估、早期治疗的医院进行诊疗，由专业的神经科医生进行治疗。就诊的医院应该能够提供 24 小时不间断的 CT 检查，有磁共振、脑血管造影仪器设备，具有专业的神经内外科和放射科医生。在我国现存情况下，
应该以三级医院神经内科为首选。
3 3 、 家属可以怎样配合医生快速完成 病史询问和体格检查
患者来到医院后，首先由神经内科医生进行病史的询问和体格检查。这是最重要的一部分，因为病史中涉及到患者的发病时间、发病时的状态、发病后的症状，这对病情、病因和下一步治疗的判定都是必不可少的，这时需要家属尽量详细及尽快告知医生上述重要信息。有些家属来到医院后就急着做 CT、脑电图等仪器检查，不耐心回答医生的问题，这反而会贻误病情，耽误治疗。询问病情后，医生会对患者进行生命体征、意识、瞳孔、语言、视力、肢体力量和感觉等方面的检查，以判断病情的轻重，决定治疗措施。
五、如何选择 与 脑卒中 诊断相关的检查方法
1 1 、 患 脑卒中 后应该做什么检查
（1 1 ）
首先应该做头颅 CT
在某些地方也把头颅 CT 更形象地称作“脑扫描”。CT 可以在最快的时间内了解，因为脑动脉堵塞而发生了脑梗死还是脑动脉破裂而出现了脑出血。脑梗死时头颅 CT 发现在脑组织出现了片状的黑色图像（图 1），脑出血时可见在脑组织中出现了白色的团块（图 2），一目了然。所以，得了脑卒中，第一要做的检查就是头颅 CT。
（2 2 ）
有时候还要做头颅核磁共振（ MRI ）
因为头颅 CT 灵敏度不够，发现梗塞影像的时间较晚，因此就有必要选择 MRI。对于有些特殊部位，譬如小脑和脑干，或微小的梗死。因此，有时候即使做了 CT，医生还会给病人做 MRI。
（3 3 ）
尽管是 脑卒中 ，但还要查心脏
有两个原因，一是因为患脑卒中后心脏会受到不同程度的影响，二是因为脑卒中有可能是心脏疾病所致，譬如心房纤颤或其他原因造成心腔内有血凝块，血凝块脱落以后会顺着血流进入脑动脉，造成脑动脉堵塞。所以，患了脑卒中一定要查心脏。医生会根据病情需要安排心电图、超声心动图等检查。
（4 4 ）
需要检查颈部动脉干是否有病变
脑卒中是脑动脉堵塞，但医生却要查颈部动脉是否有病变，那是为什么？连接心脏和脑动脉的是颈部的四条动脉（前面两条颈动脉和后面两条椎动脉），因此，尽管头在上颈在下，但这些颈部动脉却是通往脑组织的上游动脉，我们可以统称其为“颈部动脉干”。如果颈
部动脉干中的某一条或多条动脉的管壁像老化的水管子一样有很多的锈垢（动脉粥样硬化斑块），那么这些斑块的碎片一旦掉下来，就有可能顺着血流进入脑动脉而造成脑梗死。此外，颈部动脉干的管腔变窄或闭塞，其下游（脑动脉）还可以因得不到足够的血液供应而出现脑梗死。因此，脑卒中患者必须要查查居其上游的颈部动脉是否有粥样硬化斑块以及通畅程度。能检查颈部动脉干病变的方法包括颈动脉超声、颈动脉 CT 血管成像（CTA）、颈动脉磁共振血管成像（MRA）和脑动脉造影（DSA）。
（5 5 ）
还要检查脑底动脉环的情况
颈部四条动脉进入颅腔后在脑底部汇集成一个脑底动脉环，也称做“Willis”, 从这里再向脑组织的四面八方供应血液。动脉环上发出供应脑组织的主要分支动脉有：1）供应到大脑半球主要部位的左右侧大脑中动脉；2）供应到大脑前部的左右侧大脑前动脉；3）供应到大脑后部和小脑的左右侧大脑后动脉；4）供应到脑干（在脑组织中居中而立）的一条基底动脉。脑底动脉环也像颈部动脉干一样容易出现动脉粥样硬化，这些粥样斑块脱落到更下游的终末小动脉、或血栓形成堵塞了终末小动脉开口、或管腔变窄导致其脑组织得不到足够的血液供应都能导致脑梗死，因此，必须要用仪器来检测脑底动脉环上的动脉是否有病变。能检查脑底动脉环病变的方法包括经颅多普勒超声（TCD）、CT 血管成像（CTA）、颈动脉磁共振血管成像（MRA）和脑动脉造影（DSA）。图 3：心脏、颈部动脉干和脑底动脉环之间的关系，以及容易发生动脉粥样硬化的部位。
2 2 、 担心将来是否易患 脑卒中 ，做什么检查？
门诊常常会遇到患者说，“大夫，我担心会脑梗，给我照张头颅CT 吧”。待得知头颅 CT 正常就觉得万事大吉，照样该吃吃，该抽抽。或者头颅 CT 报告腔梗就紧张异常，其实这两种态度都不对。头颅 CT正常只能说明你还没有得脑卒中，却不能告诉你将来是否易患脑卒中以及如何预防。很多病人颈动脉干或者脑底动脉环已经出现严重的动脉粥样硬化和管腔狭窄，头颅 CT 却完全正常，甚至头颅 MRI 都可以完全正常，所以，不能因头颅 CT 或头颅 MRI 正常就高枕无忧。而头颅 CT 上有个腔梗，即“腔隙性梗塞”，腔隙的意思是微小，说明脑的微小动脉有病变，需要引起注意，但不必过于焦虑。
最不能忽视的检查应该是脑动脉超声，包括颈动脉超声和 TCD，这两项检查都具有无创伤性且相对价廉的特点，能判断颈动脉干和脑底动脉环是否光滑和通畅，粥样硬化斑块形成或管腔不通都是易患脑卒中的信号。超声查出问题了，再行必要的进一步检查，然后采取更
积极的药物或者甚至手术干预才能真正达到预防脑卒中的目的。
3 3 、 各项常用脑动脉病变检查方法简介
（1 1 ）
颈动脉超声
可以直观地看到血管的管壁以及管腔的血流情况，所以不仅能够观察到颈部动脉干是否存在粥样硬化斑块、也能判断管腔是否有狭窄、管腔内血流是否通畅，而且还能知道斑块是否稳定，也即斑块是否容易碎裂脱落。图 4 是一张有颈动脉粥样硬化斑块的彩超，能直观地显示斑块（彩色血流下方的黑色团块）、管腔大小和血流情况。
（2 2 ）
经颅多普勒超声（ TCD ）
有的地方称其为脑超，但 TCD 不是“超”脑组织，而是“超”脑动脉。通过数个不同的探测窗，TCD 能探测到脑底动脉环的各向血流，并以多普勒频谱的方式显示。分析所探测到脑动脉内血流的速度、频谱形态和声音等的变化，得到脑底各条动脉是否有狭窄或闭塞的检查结果。因为 TCD 看不到脑动脉的管径有多粗，所以 TCD 探测到的血流速度不能代表血流量，也就是说 TCD 不能诊断脑供血不足。图 5 所示为 TCD 的操作图和脑动脉狭窄时 TCD 血流速度增快的频谱。
（3 3 ）
头和颈动脉核磁共振血管成像（ MRA ）
MRA 也是核磁共振的一种，但显示的不是组织而是动脉，能直观并多角度地观察颈部或脑动脉所发生的狭窄或闭塞病变。
（4 4 ）
头和颈部 T CT 血管成像（ CTA ）
CTA 也是 CT 的一种，与普通 CT 的区别第一是需要注射增强剂，第二 CTA 显示的不是组织而是动脉。与 MRA 相似，能直观多角度观察颈部或脑动脉所发生的狭窄或闭塞改变。
（5 5 ）
脑动脉造影（ DSA ）
DSA 是观察脑动脉病变最精确的方法，需要从股动脉（大腿根）插入一根很细的导管，进入到颈部动脉，注入造影剂，在 X-光透视下能把颈和脑部的每一条血管都显示得清清楚楚，使动脉看起来像一棵树一样，因此，无论树干还是树枝发生病变，DSA 都能够发现。图6 所示为右侧大脑中动脉闭塞和再通的 DSA 片。
六 、怎样选择 治疗 脑卒中 的药物和其他治疗方法？
目前，预防和治疗脑卒中的中、西药物种类繁多，不下百种，同时还有针灸、手术、介入等各类无创或有创的方法，为脑卒中的有效治疗和预防提供了多种可采用的途径。但另一方面，面对太多选择又令人难以选择。面对报纸、电视等大众媒体的宣传广告和各种推销，怎样才能选出相对较好的药物和其他治疗方法而不被误导呢？为此，我们向大家介绍一些共同和基本的原则，希望对患者和医生选择治疗方法都有所帮助。
什么是好的治疗方法呢？我们认为有效、安全、经济和使用方便的药物或其他手段就是好的疗法。能满足上述四个方面的疗法是最理想的疗法。但如果一种疗法不能全部满足四个条件，那么效果和安全性就是需要考虑的最重要的因素，即应选择利大于弊的疗法。如果有潜在效果但还不能充分肯定，安全性就是最重要的因素。下面参考循
证医学原则分别介绍怎样根据四个因素选择疗法。
1 1 、有效性
怎样才是有效？应遵循科学研究证据并结合临床经验来判断疗效，而不是只根据个人的观点和看法。患者和亲属应该到正规的医院在医生指导下用药。不要轻信广告和推销，因为不少商业行为常常用词不实而过分夸大疗效，并回避副作用或其他不利因素（报喜不报忧）。
2 2 、安全性
很多药物或疗法都有或轻或重的副作用或风险性。在选择时要充分考虑。但也应该明白，完全没有副作用的药物或疗法几乎是不存在的，并非只要有副作用就不敢用了，关键是看副作用是否可以耐受，应该判断效果和风险比例大小，以确定是否值得去冒一定的风险来获得某种疗效。如果某疗法发生副作用的机会很低，且不严重，疗效很显着就值得选用。但对创伤性疗法，例如手术和介入疗法的选择应向医生仔细了解其风险和效益的大小，慎重做出决定。
3 3 、价格
每种治疗方法或药物的价格差异可能较大，但并非价钱越贵，效果越好。在个体化选择治疗药物或疗法时，需同时考虑患者的经济承受能力。
4 4、 、
使用是否方便 ？
使用方便的药物可增加服药的依从性从而保证药物发挥应有的作用，特别是需要长期使用的预防性药物。例如，每天一次口服的降压药或抗血小板药比每天口服二次或三次更方便；口服药比输液更方便等。
5 5 、选药的实例 介绍
例如：缺血性脑卒中伴心房纤颤患者再发脑卒中的预防，如何选
用抗凝或抗血小板药物呢？根据上述四项原则可从以下几方面考虑药物的选择：1、临床研究证据表明：华法林或阿司匹林均可选用，华法林的效果明显优于阿司匹林，可以首先考虑选择华法林，但使用华法林需监测国际标准化比值（INR）并保持 INR 在 2～3 的范围。2、如果当地医院没有条件监测 INR，则不要选用华法林而选用阿司匹林等抗血小板药物。3、如果有消化道不适或其他禁忌证不能使用华法林或阿司匹林时，可选用氯吡格雷。4、如果经济条件限制不能承受氯吡格雷的价格，可选噻氯匹啶，但应特别注意其白细胞降低的问题，应密切监测血象。
以目前缺血性脑卒中急性期药物治疗为例，推荐常规使用（即多数患者可用）的特异性药物为：阿司匹林 75mg～150mg/天。推荐选择性使用的药物有：
3 小时内静脉使用 r-tPA，或 6 小时内静脉使用尿激酶；根据患者情况及我国国情可考虑酌情选用的有：降纤制剂；依达拉奉；某些特定条件下的抗凝药物等；一些中成药，如川芎嗪、丹参、银杏叶制剂及其他活血化淤药物等。不推荐：激素、静脉使用尼莫地平及无选择地使用抗凝剂等。
关于一般（不伴房颤者）缺血性脑卒中后再发脑卒中的预防（二级预防），推荐常规使用的药物有：降压药、他汀类调脂药物、抗血小板药物。
（1）降压药：最重要的是要能很平稳地降低血压，减少血压大幅波动，可选用一天服用一次的降压药物（如：络活喜等）。降压需要达标，如服用一种药效果不理想时，应该联合使用降压药，联合利
尿剂如吲达帕胺、联合血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如培哚普利等。
（2）他汀类调脂药：现已有充分的证据证实他汀类药（如：立普妥等）可用于多数患者，可减少脑卒中患者的复发和其它心血管病危险。
（3）抗血小板药物：首选阿司匹林或氯吡格雷，强调早期开展二级预防。也可选用阿司匹林+双嘧达莫（潘生丁）缓释剂的复合制剂。
总的原则是应定期复查血常规，并在医生的指导下合理用药。
循证医学研究显示，更多的脑卒中药物为有潜在疗效但当前证据尚欠充分。例如市面上很多具有改善血流或神经保护机制的西药及活血化瘀的中药或中成药。用或不用这些药物当前尚无从证明是否恰当。对这类药物其选用原则为：根据当前可得到的最好证据及个体病情，选用人体研究相对较多且未显示有害证据的药物。除考虑其潜在的效果外，还要充分考虑副作用、经济承受能力、易使用性和患者及亲属的意愿等问题。
七 、 脑卒中 的康复
积极有效的康复治疗，对于减轻患者的后遗症、提高患者的生存质量发挥着重要作用。住院期间康复治疗开始的具体时间要由神经科医生根据患者的病情而定。缺血性卒中和出血性卒中开始康复训练的时间不同。脑卒中进行早期康复训练不仅可以促进运动功能的恢复，缩短恢复期限，还可以避免各种并发症及误用综合症的发生。脑功能
的恢复一般在卒中发生后的前 3 个月恢复最快。因此康复训练应在神经科医生指导下积极地尽早开始。
1 1 、 康复治疗的手段
主要有运动疗法治疗、作业疗法治疗、言语疗法治疗、文体治疗、物理因子治疗、假肢矫形器使用、康复护理、按摩针灸等。
2 2 、 脑卒中 康复护理
经过康复工作者的大量实践证明，康复要从疾患发生之时（生命体征平稳）开始，康复必须与治疗同时进行。早期康复可以增加感觉信息的输入，可杜绝或减轻废用综合征的发生，如压疮、肌肉萎缩、关节疼痛和挛缩，可缩短康复疗程。
3 3 、 介绍几种简单 并且在医院和 社区均可以实施 的康复护理方法
（1 1 ）保持良好的肢体位置
良肢位--是将患侧肢体置于抗痉挛的位置。换言之，就是正确的肢体摆放。
在急性期患者大部分时间在床上过，床上正确的体位摆放是预防关节挛缩、变形的重要措施之一。有仰卧位、患侧卧位、健侧卧位。
仰卧位
尽可能少采用仰卧位，因为这种体位异常活动最强；使偏瘫侧骨盆后旋，患侧下肢外旋，同时也增也加了骶尾部、足跟外侧和外踝处褥疮的发生。作为一种替换体位或者患者需要这种体位时采用。
患侧卧位
患侧卧位是所有体位中最重要的体位。该体位增加了知觉刺激，并使整个患侧上肢被拉长，从而减少痉挛；另一个明显好处是健手能自由活动。
健侧卧位
患侧上肢：放松前伸，放于枕头上，高于心脏，肩前伸，肘伸直，腕背伸，五指伸展。患侧下肢：在前稍屈曲放于软枕上，健腿在后自然屈曲。
（2 2 ）床上正确的坐姿
保持床上正确的坐姿较为困难，当床上不可避免要坐位时，必须选择正确的直立坐位姿势。
床头柜应放在偏瘫侧
无论病人坐位或卧位取物时，床头柜的放置；护理者或家属看望病人，与病人交谈时均应放在或站在患者的偏瘫侧，这样视觉、听觉均来自病侧，有利于引起病人对患侧的注意，从而促进大脑认知功能的恢复和意识到患肢的存在，可加强康复训练。
（3 3 ）
帮助患者 床上正确的坐起
（4 4 ）床上活动 — 桥式运动
目的在于早期训练双上肢负重，利于上肢功能的恢复，同时桥式运动时腰背肌的收缩及髋关节的伸展，可稳定髋关节及脊柱，训练骨盆的控制能力，诱发下肢的分离运动，缓解躯干、下肢痉挛，有利于早期下地及步行；另一好处是提高床上生活自理能力，减轻护理人员的工作强度。熟练的桥式运动利于便盆的放置，给卧床的病人带来生活上的方便。
（5 5 ）翻身训练
翻身是最有治疗意义的活动，它能刺激全身的反应和活动。促进血液循环，预防肺部感染和泌尿系感染，预防压疮的发生和预防关节挛缩，变性等并发征；在康复方面翻身，尤其是躯干的旋转，不仅是抑制全身张力的有效反复法，还能在张力正常之后增进主动控制。一般患者采用摆动翻身和健腿翻身方法。
健腿翻身法
摆动翻身法
八 、 脑卒中 的一级预防
1 1 、 什么叫“一级预防”
首先应该了解什么叫医学上所说的“一级预防”。脑卒中的“一级预防”是指在疾病发生前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种治病的危险因素，从而达到使脑卒中不发生（或推迟发病年龄）的目的。医学名词里还有“二级预防”；对于脑卒中来说，二级预防是指得病后如何预防再次发生脑卒中，概念和一级预防是完全不一样的。
2 2 、 高血压病是引起 脑卒中 的最重要 的 元凶
高血压病被认为是脑卒中的最重要危险因素。有高血压病的人比无高血压病的人患脑卒中的危险高 7 倍。研究发现，人群平均收缩压（高压）水平每升高 10～12 毫米汞柱，或平均舒张压（低压）水平每升高 7 毫米汞柱，人群中脑卒中的发病率就会升高约 50％。
长期、持续的血压升高，可加速动脉硬化，在突然增高血管内的压力时，可使脑内血管破裂发生脑出血。真是太可怕了。所以患了高血压病一定要坚持治疗、合理治疗。
3 3 、 动脉粥样硬化是引起脑卒中的重要原因
如果颈动脉和椎动脉中的某一条或多条血管的管壁像老化的水管子一样有很多的锈垢（动脉粥样硬化斑块），那么这些斑块的碎片一旦掉下来，就有可能顺着血流进入脑动脉而造成脑梗死。此外，颈动脉或椎动脉的主干管腔变窄或闭塞，其末端血管还可以因得不到足够的血液供应而出现脑梗死。现有研究证明，长期规律服用他汀类药物可以稳定或逆转斑块。因此，如果患者发现动脉粥样硬化斑块就必须引起重视，应服用他汀类药物治疗，以预防脑卒中的发生。
4 4 、 脑卒中 的综合预防法
脑卒中的预防要以“健康四大基石”为主要内容，以改变不良生活方式为基础，平日主要应做到以下几点：
（1）控制高血压
（2）防治糖尿病
（3）戒烟、少酒
（4）保持情绪平稳
（5）防止大便秘结
（6）饮水要充足
（7）坚持体育锻炼
（8）饮食清淡
（9）注意气候变化
（10）定期进行健康体检
5 5 、 预防 脑卒中 要从幼年开始
预防脑卒中要从幼年开始。因为，动脉硬化的病理改变往往从幼
儿时期就已开始，并随着年龄的增长而逐渐加重。主要原因是与食物中的脂肪含量过高、高糖饮食导致幼年肥胖有关。
高脂血症和肥胖是引起动脉硬化的主要原因之一。从幼年开始，适当控制高胆固醇及高糖食品的摄入，多吃蔬菜与水果；养成不偏食、不过量的饮食习惯；积极参加多种体育活动，养成好的生活习惯。从幼年就开始培养健康的生活方式，对人的一生极为有益。
6 6 、 积极防治高血压、糖尿病对预防 脑卒中 至关重要
既然已经知道高血压病、糖尿病等是引起脑卒中的重要危险因素，所以一定要定期体检，及时发现这两种疾病，早期开始治疗。一般在发病早期可先不吃药，用改善不健康的生活方式如：作息规律、情绪平稳、增加运动、戒烟少酒、少吃肥肉、多吃蔬菜水果、减少食盐摄入等方法控制。若持续 3 个月或半年仍不好转时，就应该开始吃药治疗了，并且这两种病一旦开始吃药就不能随便停止。因为高血压病、糖尿病是不容易治愈的，吃药的目的是控制病情发展。所以，千万不要误认为吃一段时间的药病就会完全好了，不用再吃药。这是非常有害的做法。应当牢记，积极防治高血压、糖尿病对预防脑卒中是非常重要的。
7 7 、 有心脏病的人易发生脑卒中
国外研究显示房颤可以增加脑卒中的风险 3-4 倍。我国目前的大规模房颤流行病学调查资料显示，房颤患者脑卒中的发生率达到%，以缺血性脑卒中为主，明显高于非房颤人群的%。
除房颤外，其他类型心脏病也会增加缺血性卒中的危险，包括急性心肌梗死、心肌病、瓣膜性心脏病（例如二尖瓣脱垂、心内膜炎、瓣膜修复），以及先天性心脏病（如卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤）。脑卒中的发生与有症状或是无症状的心脏病均密切相关。国外一项研究结果表明，无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高 2 倍以上。
脑卒中是急性心肌梗死患者重要的并发症之一，发生率在8%-12%。急性心肌梗死可导致房颤，因此是心源性血栓的来源之一。由于急性心肌梗死与脑卒中存在部分共同的危险因素，急性心肌梗死患者往往也是脑卒中危险性增加的一个群体。
8 8 、 血脂异常与缺血性脑卒中关系密切
近年一些国内外研究表明，血脂异常与缺血性脑卒中的发生率之间存在着明显的关系。总胆固醇每升高 1mmol/L（dl）,脑卒中发生率就会增加 25%。
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的作用是不同的，它的检测值是越高越好。高密度脂蛋白胆固醇每升高 1mmol/L，发生缺血性脑卒中的可能性可以减少 47%。一般缺血性脑卒中的发生与长期高甘油三脂水平、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平较高和低HDL-C水平有密切关系。
9 9 、 颈动脉狭窄与脑卒中风险
国外有研究发现65岁以上人群中有7%的男性和5%的女性颈动脉狭窄在 50%以上,分别有%和%的患者颈动脉狭窄达 75%-99%。老龄化研
究结果显示 70 岁以上有 4%的患者颈动脉狭窄超过了 75%。多项研究均比较了不同颈动脉狭窄程度患者的脑卒中风险。总的来说，45%的同侧无症状狭窄而对侧有症状狭窄的同侧脑卒中是因为腔隙性梗死或心源性栓塞。因此，无症状的颈动脉狭窄患者应主动查找狭窄病因并在医生指导下积极采取早期干预措施尤为重要。
10 、 适度的运动可预防 脑卒中
生命在于运动，经常运动的人患脑卒中的几率明显减少。据统计，40 岁后的男性积极运动比不活动的同龄人发生脑卒中的危险低 30%。
运动能够增强心脏功能，改善血管弹性，促进全身的血液循环，增加脑的血流量。运动能够扩张血管，使血流加速，并能降低血液粘稠度和血小板的聚集性，从而减少血栓形成。运动可以促进脂质代谢，提高血液中高密度脂蛋白胆固醇的含量，从而可以预防动脉硬化。
在实践中，以每天快走 30 分钟为例，脑卒中的概率可降低 30%。快走是指在 12 分钟内需走完 1 公里的距离。坚持每天适度的体力活动，每次活动的时间在 30～60 分钟为宜。
11 、 肥胖者易发生 脑卒中
肥胖可通过升高血压间接影响脑卒中的发生。研究证实，肥胖对血压的影响很大，降低体重可减少患高血压的危险。超过标准体重20％以上的肥胖者患高血压的危险性明显增高，其中高血压的患病率比正常体重者高 3 倍。肥胖也易引起脑卒中，因此，肥胖者一定要积极控制体重。
12 、吸 烟 与 脑卒中
近年的研究已得出明确结论，吸烟可增高脑卒中的风险。特别是容易引发脑血管堵塞。国外有研究人员用氙吸入法连续测定吸烟者及对照组（不吸烟者）的脑血流量，发现吸烟者两侧大脑半球血流量明显减少，从而提示长期、大量吸烟可使脑血管舒缩功能降低，并加速动脉血管硬化而增加脑卒中的危险。因此，劝吸烟者戒烟是减少发生脑卒中的有效措施之一。
13 、 饮酒 者要注意控制量
无论一次醉酒或长期大量饮酒，都会增加脑出血的机会。最近国外研究认为，喝酒的人每天饮酒的量和脑卒中密切相关，每天少量饮酒（折算成酒精，每天不超过 30 克）对心脑血管可能有保护作用。而每天饮酒的酒精含量超过 60 克时发生脑梗死的危险明显增加。酒精可通过升高血压、导致血液高凝状态、心律失常、降低脑血流量等引起脑卒中。所以，喝酒者一定要注意控制饮酒的量，多喝有害健康。
14 、 饮食营养 要 合理
有研究提示，平时吃水果和蔬菜较多的人得脑卒中的机会相对较少。每天增加１盘水果和蔬菜大约可使脑卒中的危险降低 6％。
我国居民的饮食习惯与西方人差别较大。近年来由于生活水平的普遍提高，人们的饮食习惯正在发生较大变化。每天吃肉食的比例明显上升，特别是动物性脂肪的摄入量增长较快。脂肪和胆固醇的过多摄入可加速动脉硬化的形成，因而容易导致脑卒中。另外，我国北方
居民食盐的摄入量远高于西方人。吃盐过多可使血压升高并促进动脉硬化形成，很多研究都确认它与脑卒中的发生密切相关。
九 、 脑卒中 的二级预防
1 1 ．什么叫短暂性脑缺血发作
约有 1/3 的脑卒中（中风）发病前会有短暂性脑缺血发作(英文简称 TIA)，这是因为输送到脑部的血液和氧气暂时中断所致。短暂性脑缺血发作也叫“小中风”，其症状通常持续数分钟到数小时，不超过 24 小时。然而这种“小中风”却是个强有力的先兆，如不积极预防，真正的脑卒中将会在短期内发生。事实上，半数以上的病人在脑卒中发病前都有短暂性脑缺血发作的病史。
2 2 ．什么是动脉粥样硬化血栓形成
动脉粥样硬化血栓形成是一个很常见的疾病，也是造成人类的主要死亡原因，甚至高于恶性肿瘤。不幸的是，很多人在发生脑卒中或心肌梗死前都没有意识到有这种病。动脉粥样硬化血栓形成时，当某一根动脉血管上的粥样斑块破裂，大量斑块堆积而形成血栓，造成血管狭窄或堵塞，进而导致重要生命器官供血和供氧减少。如果血栓形成位于供应脑的动脉，就会发生脑卒中。如果血栓形成在心脏的血管中，就会导致心肌梗死的发生。
3 3 ．动脉粥样硬化血栓形成会引起缺血性卒中
一般导致血栓形成有三个原因：血管壁损伤、血液高凝状态和血流速度改变。当血管内皮受到损伤时，胆固醇和一些其他物质就像牙
齿上沉积的牙斑一样在动脉血管内壁上沉积，导致血管狭窄。这些“沉积”也称“斑块”。由于斑块沿着动脉血管壁沉积，使血液越来越难以流过。斑块也有可能会破裂，当血液中称作血小板的血细胞粘附在一起，修复损坏的斑块时，就形成了血栓。随着血小板不断堆积，血栓可以变大，直到堵塞动脉血管。血栓也可能变得不稳定并且脱落，顺着动脉血流，最后到达更小的血管内。当血栓阻塞脑部动脉血管时，会阻碍血流，导致中风或短暂性脑缺血发作的发生。
4 4 ．首次脑卒中后具有再发的高风险
研究发现，缺血性卒中患者再次发生卒中的比例比普通人群高 9倍。短暂性脑缺血发作后 7 天内发生中风的风险为 8％～12％，1 个月内发生卒中的风险为 11％～15％，90 天内发生卒中的风险则高达20％。脑卒中发生后一年内，约有 15％的人会因再次卒中、心脏病动脉粥样硬化血栓形成导致缺血性 卒 中的原理：
1．脑卒中也可以这样发生：一小块血栓脱落，然后沿着血流到达脑部。
2． 血栓被卡在某一小动脉的分叉处。
发作而住院或死亡。脑卒中后五年内，每 100 位患者中有 30 人会再次卒中，死亡原因多为心肌梗死或缺血性卒中。
5 5 ．再次发生脑卒中的危害
再次卒中发生后，后遗症及肢体残障往往要比第一次严重得多，其中约有 25％的人因发生二次卒中而导致死亡。因此，如何防止动脉粥样硬化血栓的形成，是预防再次发生卒中的重要关键。
6 6 ．脑卒 中后 患者对 血压 的 管理 至关重要
脑卒中无论是初发还是再次发作，高血压都是一种密切相关的危险因素。患者血压水平高于 160/100mmHg 可使卒中再发的风险明显增加。首次卒中后的患者，不论既往是否有高血压史，均需密切监测血压水平。急性期降压治疗应缓慢，以防止由于脑血流灌注不足引起的脑损伤。但在卒中急性期（2～4 周）过后，患者病情稳定时，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至 140/90mmHg 以下。所有高血压患者均应在改变不健康的生活方式基础上，合理选用降压药物并应坚持治疗。研究表明，舒张压保持在 80mmHg 以上时，每降低 5mmHg，卒中再发风险可降低 15%。新近的研究表明，即使在 140/90mmHg 以下的血压，若大幅波动，也会导致较高的卒中复发以及其他心脑血管问题。坚持每天多次测量血压有助于发现这种问题。对于那些血压波动较大的人，建议每天清晨醒来时测一次晨起血压，每日服用高血压药之前再测一次吃药前的血压。这样可以了解每天吃的降压药是不是能够把 24 个小时的血压都能控制得很好。
7 7 ．如何防治动脉粥样硬化血栓形成
抗血小板药物和他汀类药物已经被证明有助于降低动脉粥样硬化血栓形成患者再次发生此类事件的危险。抗血小板药物预防血液中的血小板粘附在一起形成血栓，血小板能帮助修复破裂斑块的细胞而形成血栓。他汀类药物能稳定动脉粥样硬化斑块，使之延缓进展并预防血栓形成。
8 8 ．脑卒中二级预防应按病因预防
所谓二级预防，是针对已经有脑卒中症状或已发生卒中后的病人而言，这些人需预防再次发生卒中。此时除了继续控制各种危险因素外，还需根据卒中发生的不同原因预防再发。若为出血性卒中则主要应以控制血压为主。缺血性卒中则还需给予抗血小板药物或抗凝血药物及他汀类药物进行预防。使用的时机应在药物安全性无虑的情况下愈早开始愈好。例如某人发生脑卒中住院，若已确诊为脑血管硬化引起，则医师会立即给予抗血小板药物及他汀类药物以预防卒中的再次发生。
血流中正常的血小板
血小板粘附于损 血小板聚集
血小板
血 小 板 血小板粘附
到内 皮下腔内 皮 细皮下腔
9 9 ．如何才能降低患缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的危险
（1）无论在何种情况下，可控危险因素的控制都非常重要，这包括：血压水平、血胆固醇水平、吸烟、糖尿病、肥胖等。
（2）可以通过改变生活方式来控制上述危险因素（合理饮食、增加适度运动、降低食盐摄入量、戒烟）。
（3）如果改变生活方式效果不好，必须使用药物治疗。
（4）目前临床药物治疗包括：对高血压病人使用抗高血压药；高胆固醇血症患者使用他汀类或贝特类药；其中降压药、抗血小板药、他汀类药物、已被证明可预防脑卒中的复发。
10 ．抗血小板 药 治疗 和 他汀类药物治疗 的 必要性
既然动脉粥样硬化性血栓形成与血小板的激活、聚集有密切关系；抑制血小板聚集无疑可降低血栓形成的风险，从而预防卒中的远期复发。而他汀类药物也可以延缓动脉粥样硬化的进程，预防脑血栓形成。所以，在缺血性卒中的二级预防中他汀类药物和抗血小板治疗即是重中之重。另外，由于血管内皮损伤是动脉粥样硬化发生的始动环节，所以在抗血小板治疗的同时，还应积极使用他汀类药物（如：立普妥等），防止血管壁的损伤，才能更好地预防血栓形成。
11 ．常用抗血小板药物及其作用机制
在抗血小板治疗中，阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑等是常用的口服药物。（注：具备国际国内临床循证医学证据的阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑的专利产品药物名称分别为拜阿司匹林® 、波立维® 、
培达® 。）阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶-1，从而阻止血栓烷 A2 的形成。西洛他唑是磷酸二酯酶Ⅲ（PDE Ⅲ）抑制剂，可抑制PDE 活性和阻碍环磷酸腺苷（cAMP）降解及转化，具有抗血小板、保护内皮细胞、促进血管增生等药理学作用。氯吡格雷属于噻吩吡啶类衍生物，不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷 ADP 受体，从另一条通路来抑制血小板聚集。氯吡格雷是一种常用的抑制血小板聚集的口服片剂。过去 10 多年中超过十三万名患者的多项大型临床研究及全球超过 120 万患者的临床应用，充分证实了氯吡格雷对心脑血管及外周动脉等动脉粥样硬化血栓形成事件的疗效及安全性。氯吡格雷可有效抑制血小板粘附聚集，防止血小板血栓的形成，促进血流通畅，可降低发生心肌梗死或外周动脉粥样硬化性血栓形成的危险，减少中风复发的机会。美国、欧洲及中国脑血管病防治指南都将氯吡格雷作为预防卒中再发的推荐药物之一。2010 年中国缺血性卒中二级预防指南中指出：与阿司匹林相比，氯吡格雷在预防血管性事件发生方面优于阿司匹林。对高危患者(曾发生脑卒中、外周动脉疾病、症状性冠状动脉疾病或糖尿病)，其效果可能更加明显。
西洛他唑是一种新的抗血小板药物，自 1997 年在中国上市以来一直是治疗外周动脉疾病的首选药物。2008 年中国食品药品监督管理局批准西洛他唑增加新适应症即“预防脑梗死复发(心源性脑梗死除外)”。近期在中国完成的一项多中心临床研究证实，西洛他唑治疗组脑卒中复发的风险比阿司匹林组降低了%，而阿司匹林组颅内出血事件的发生数显著高于西洛他唑组。《中国脑血管病防治指南》和
《临床诊疗指南—神经病学分册》也已将西洛他唑列为预防脑梗死复发的推荐药物之一。
此外，西洛他唑可有效抑制糖尿病患者颈动脉内膜肥厚，预防无症状脑梗死的发生。还可使糖尿病患者卒中复发的相对危险性下降%。同时西洛他唑还是治疗糖尿病患者外周动脉疾病的首选药物，对于糖尿病患者是获益更大的抗血小板药物。总之，西洛他唑与传统的抗血小板药物不同，不仅可减少血小板聚集，还可保护内皮细胞和神经元。对有微出血风险、合并糖尿病及颅内小动脉狭窄的脑梗死患者都是更好的选择。
1 12 2 . 脑卒中二级预防常用药物及其使用剂量
（1）如服用抗高血压药物，通常从小剂量开始，然后按照说明书的推荐剂量即可。如使用氨氯地平（络活喜），剂量为 5mg/天，每日一次。通常 4～8 周后血压仍不达标者，可再加用其他降压药。
（2）如服用他汀类药物（如：立普妥），剂量为 20-40mg/次，每日一次。
（3）如果单独服用阿司匹林，剂量为 50～150mg/日，一次服用。
（4）也可服用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2 次/日。
（5）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg／d)、阿司匹林(50—325 ms／d)都可以作为首选药物；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著。
（6）对于糖尿病患者或颅内小动脉疾病患者，西洛他唑可能是更好的选择（100～200 mg/日）。与阿司匹林相比，西洛他唑的安全性更高。
（7）已明确诊断为非瓣膜性房颤诱发的心源性栓塞患者可服用华法令抗凝治疗，剂量为 2～4mg/日。因服用抗凝药有造成出血的风险，所以要求患者在服药期间一定要监测国际标准化比值（INR），此值应控制在～之间。如果附近医院没有监测 INR 的条件，则不能服用华法令，只能选用阿司匹林等药治疗。
（8）降糖药的使用，需谨遵医嘱。以空腹血糖及糖化血红蛋白都达标为佳。
十 、 脑卒中 的认识误区
误区一：每年春秋输两次液会预防 脑卒中
目前还没有科学研究来证明这种输液预防的方法是有效的。单靠短期静点一、二种药物是不能起到预防的作用的，及时治疗相关疾病（高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、肥胖等）和改变不良生活方式（吸烟、酗酒等）才是预防脑卒中的有效措施。
误区二：
脑卒中 发病突然 ，无法预防
在脑卒中发病前往往有许多先兆，比如，脑卒中发病前大多会有一次到多次的短暂脑缺血发作（俗称小脑卒中），表现为突然发生的单眼或双眼看不清东西，面部或单侧肢体麻木、无力，说话不清楚，剧烈头痛等症状，一般发作仅持续几分钟便消失，极易被病人忽略。一旦出现上述先兆，常预示着大脑卒中的来临，必须积极到医院求治，不可延误。
在日常生活中要合理饮食，保持适当的体力活动，积极治疗高血压、心脏病、糖尿病、高血脂等疾病，戒烟、限酒，保持理想体重，保持乐观心态，可以有效地防止脑卒中的发生。
误区三：青年人不必担心 会 得 脑卒中
虽然脑卒中的主要患病人群是中、老年人，临床资料显示 2/3 以上的脑卒中首次发病者是 60 岁以上的老年人，但这并不能说明年轻人就可高枕无忧。现在，脑卒中已经出现“年轻化”的趋势。年轻人患脑卒中的危险因素除了高血压、酗酒、吸烟、夜生活过度、高脂肪
饮食外，还有代谢异常（如高同型半胱氨酸血症）、血液病、心脏疾病、先天性疾病、免疫系统疾病等因素。因此，纠正不健康的生活方式，以及积极查找原发病并治疗乃是青年人远离脑卒中的关键。
误区四：血压正常或偏低者不会得 脑卒中
很多人都知道高血压患者容易得脑卒中，高血压是脑出血和脑梗死的最重要危险因素，但不是唯一的危险因素。脑动脉硬化病人由于脑血管管腔变得狭窄，以及其他一些危险因素存在，即使血压正常或偏低也同样会得脑卒中，只是发病的几率要比高血压患者少得多。
误区五 ：血压高时服药、血压正常时就可以停药
很多病人在应用降压药治疗一段时间后，血压降到正常就立即停药。结果停药后血压又升高，还要再使用药物降压，这种间断和无规律的治疗不但造成血压较大幅度的波动，而且加重了动脉硬化和对心脏、脑、肾脏等器官的损害。正确的服药方法是血压降到目标范围后，在医生的指导下坚持服药。应注重平稳控制血压，减少血压大幅波动。
误区六 ：瘦人不会得 脑卒中
与胖人相比较，瘦人得脑卒中的几率相对低一些，但绝对不可因此而放松警惕。因为瘦人也可以患高血压、糖尿病、动脉硬化、血脂紊乱等疾病，这些都是引起脑卒中的危险因素。
误区七 ：血压降得越低越好
一些高血压病人在得知血压高后，往往很着急，希望能很快将血压降下来，这种想法是错误的，血压降得过快、过低会使人感到头晕、乏力。高血压病人应将血压控制在低于 140/90mmHg，合并糖尿病和肾脏病的病人降压目标以低于 130/80 mmHg 为宜。但对于合并脑血管狭窄的高血压病人，为保持充足的脑部供血，应将血压维持在相对高一些的水平。脑血管狭窄程度较重时，如果将血压降得过低，会使本来就已处于缺血状态的大脑进一步加重缺血，发生脑梗死。所以对高血压的治疗应根据病人的实际情况将血压控制在合理的水平。
误区八 ：脑血管狭窄都可以用支架治疗
脑动脉狭窄可显著增加病人得缺血性脑卒中的风险，对于严重的血管狭窄，内科治疗方法往往对其束手无策，而血管内支架治疗以其肯定的临床疗效已在国内迅速开展。专家指出：并非所有的脑血管狭窄病人都需要血管内支架治疗。对于是否实施支架治疗，医生会根据
脑血管狭窄病人的脑血流情况、病情特点，以及衡量支架治疗对病人的好处与风险综合分析后做出判断。对有症状的轻、中度脑血管狭窄病人应首选正规内科药物治疗,内科治疗无效时再考虑血管内支架治疗。盲目的支架治疗只能给病人及家属带来不必要的经济负担和心理压力，因此对支架治疗应持慎重态度。
误区 九 ：低剂量的阿司匹林能起到预防 脑卒中 的作用
目前神经科门诊大部分的病人服用阿司匹林的治疗剂量偏低。用阿司匹林进行二级预防的剂量为 75～150 毫克/天，需要长期服用。如果每天的治疗剂量低于 75 毫克，对于多数人不能达到有效的抗血小板聚集、预防血栓的目的，而每日超过 150 毫克，不但不能增大其预防血栓作用，反而会增加其毒副作用。那么阿司匹林是早晨服用好还是晚上服用好呢？目前并没有关于阿司匹林早晚服用效果和不良反应的对照研究，从阿司匹林的药物机理方面看，早晨或是晚间服用都可以。
误区 十 ：服用阿司匹林期间吃吃停停
由于担心阿司匹林的毒副作用，有些病人不能坚持服用，这样做是错误的。高危病人服用阿司匹林来防治脑卒中应当是一个长期过程。这与阿司匹林的作用机理有关：阿司匹林在体内的分解产物与血小板中的环氧化酶结合，抑制血小板聚集，发挥抗血栓的作用。但由于血小板在血循环中的寿命约为 7 天，随着体内新生血小板的不断诞生，血小板的聚集功能会逐步恢复，因此只有每天坚持服用有效剂量
的阿司匹林，才能抑制新生血小板的聚集功能，达到预防血栓的目的。
近年来国外的研究显示，脑卒中的存活者如果中断使用阿司匹林，在 1 个月内缺血性脑卒中的复发危险将会增加 3 倍以上，停药一周内更应当引起注意。
误区十 一 ：他汀 类药 物 只 是降 血 脂药，血脂达标后 即 可停用
他汀类药（如立普妥、辛伐他汀等）不仅仅是降脂药，也是抗动脉粥样硬化的药物。抗动脉粥样硬化治疗需要长期服用他汀才能见效，若中途停药会导致粥样硬化斑块继续增长、斑块脱落或不稳定的斑块发生破裂，上述情况都会引发卒中再次发生。因此，如果没有其他禁忌症，一般他汀类药物应该长期坚持服用。
误区 十 二 ：
脑卒中 治愈 后不会再发
脑卒中的特点之一就是容易复发，复发率可达 25%。所有脑卒中治愈后仅仅是临床症状消失，其病理基础——高血压、糖尿病或动脉硬化并没有治好。因此，脑卒中恢复后一定要继续治疗原发病，加强自我保健，并定期复查，警惕和防止复发。