[摘要] 目的 监测湖南永州市中心医院呼吸内科住院患者下呼吸道感染病原菌分布及体外耐药情况，为临床抗生素合理使用提供依据。 方法 对湖南永州市中心医院2009年1月～2011年12月经痰培养阳性的994株病原菌的菌群分布及药敏试验进行回顾性分析。 结果 2009～2011年共分离革兰阴性菌558株，感染率为56.1%，以肺炎克雷伯菌最常见，为295株，感染率为29.9%，其次以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌感染多见，感染率分别为9.0%、5.5%、4.0%；分离革兰阳性菌351株，感染率为35.3%，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌多见，感染率分别为11.0%、8.6%、6.4%、5.4%；分离真菌85株，感染率为8.6%，以白色念珠菌为主，感染率为3.5%。不同年份肺部感染菌群中革兰阴性菌感染率比较，差异有统计学意义（P < 0.05），并呈逐年上升态势。肺部感染病原菌对大多数抗生素有不同程度的耐药，革兰阴性菌对亚胺培南的敏感性最高，其次为β-内酰胺类酶抑制剂复合制剂。革兰阳性菌对万古霉素敏感。 结论 革兰阴性菌是下呼吸道感染的主要致病菌，根据药敏试验选择抗生素对临床耐药菌株的减少及治疗的有效性有重要的临床意义。
[关键词] 呼吸内科；下呼吸道感染；病原菌；耐药性
[中图分类号] R378 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）06（c）-0128-03
目前细菌耐药现象严重是全球抗菌治疗面临的日益艰巨的课题。呼吸道感染是发病率最高的感染性疾病，而其中下呼吸道感染病情相对复杂，感染病原菌日益增加，病原菌的菌谱分布日趋复杂，耐药性增多，治疗难度增大，造成了医疗资源的浪费，加重了患者的经济负担。掌握疾病发病地区的感染病原菌分布规律及其耐药性变化是临床抗菌药物合理选用及提高临床治疗效果的有效途径。本研究回顾性分析了湖南永州市中心医院（以下简称“我院”）呼吸内科下呼吸道感染住院患者经痰培养阳性的994株病原菌菌株分布及体外药敏试验结果，旨在研究本地区肺部感染病原菌分布及耐药情况，为临床抗生素的合理应用提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月～2011年12月我院呼吸内科明确诊断下呼吸道感染的住院患者为研究对象，诊断标准为2006年欧洲呼吸学会和欧洲临床微生物与感染学会对成人下呼吸道感染诊治指南的修订版[1]，其中，男686例，女294例，年龄36～84岁，平均（52.9±12.3）岁；培养出2种病原菌8例，培养出3种病原菌3例。
1.2 菌株来源
所有患者均留痰液标本，标本的采集选择晨痰，留痰前清洁口腔，取下呼吸道痰标本于无菌容器内立即送检；部分患者为无菌操作吸取气管深部分泌物，并立即送检培养。标本合格标准：痰标本镜检见鳞状上皮细胞，多核白细胞<1∶25或鳞状上皮细胞<10个/低倍镜，多核白细胞>25个/低倍镜。痰标本培养及鉴定操作参照《全国临床检验操作规范》。标本接种于哥伦比亚血平板、中国蓝、真菌显色平板及巧克力平板，培养24～48 h观察结果，根据菌落特点、革兰染色及氧化酶、触酶等初步鉴定菌落种类。菌株分离鉴定采用法国-梅里埃ABI-Expression全自动微生物分析仪，药敏试验采用琼脂扩散法（K-B法）。
1.3 质控菌株
铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC259 23、大肠埃希菌ATCC25922均购自卫生部临床检验中心。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病原菌菌群分布
共送检1969份痰标本（含多次送检），培养检出病原菌994株，检出率为50.48%；其中，2009年送检566份痰标本，共检出病原菌292株，检出率为51.59%；2010年送检629份痰标本，共检出病原菌320株，检出率为50.87%；2011年送检774份痰标本，共检出病原菌382株，检出率为49.35%。994株病原菌中检出革兰阴性菌558株（56.1%），其中以肺炎克雷伯菌最常见，检出295株（占检出病原菌总株数的29.91%），其次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌感染多见；检出革兰阳性菌351株（35.3%），其中以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌多见；检出真菌85株（8.6%），其中以白色念珠菌为主。不同年份肺部感染菌群中革兰阴性菌感染率比较，差异有统计学意义（P < 0.05），并呈逐年上升态势。见表1。
2.2 主要革兰阴性菌对临床常见抗菌药的体外药敏试验情况
肺部感染的4种主要革兰阴性菌对大部分临床常用抗生素有不同程度的耐药，对亚胺培南敏感性最高，其次为β-内酰胺类酶抑制剂复合制剂。主要革兰阴性菌对临床常见抗菌药的耐药情况详见表2。
2.3 主要革兰阳性菌对临床常见抗菌药的体外药敏试验情况
肺部感染的3种主要革兰阳性菌对临床大部分抗生素有不同程度的耐药，对万古霉素的敏感性较好，未见对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌株。主要革兰阳性球菌对临床常见抗菌药的耐药情况详见表3。
3 讨论
下呼吸道感染是感染性疾病中的最常见疾病，据统计23.3%～42.0%的院内感染发生在肺部[1]。近年来由于临床广谱抗生素的广泛使用、侵入性治疗手段逐渐增多，下呼吸道感染的发病率逐年上升[2]。由于广谱抗生素的普遍使用及不规范应用及抗生素品种的不断更新，病原菌耐药率增加，使下呼吸道感染常见菌群发生变化，致病菌中革兰阴性菌感染和真菌感染比例呈上升趋势[3]。我院呼吸内科住院患者近3年的统计中，下呼吸道感染菌群分布中革兰阴性菌占比呈逐年上升态势，不同年份革兰阴性菌感染率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。与国内一些研究资料报道的下呼吸道感染菌群分布革兰阴性菌占比呈上升态势相符合[4]。其中，革兰阴性菌主要以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌多见，其中肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及大肠埃希菌感染率呈现逐年上升态势，铜绿假单胞菌感染呈下降趋势。上述几种革兰阴性菌多属于条件致病菌[5]，多为院内感染，与抗生素使用不合理、院内交叉感染、患者机体正常菌群失衡、免疫力低下有关[6]。我院下呼吸道革兰阳性菌中以肺炎链球菌感染最多，其次为金黄色葡萄球菌感染。真菌感染以白色念珠菌为主，感染率逐年升高。白色念珠菌感染主要为不合理使用广谱抗菌药物、激素及免疫抑制剂导致[7]。广谱抗菌药物、激素及免疫抑制剂易造成患者免疫力进一步下降，这也导致临床抗菌药物的选择较为困难。
药敏试验可为临床抗生素的合理使用提供可靠的实验室依据[8]。本研究药敏试验显示：肺部感染病原菌对大部分抗生素有不同程度的耐药，其中，感染菌群的部分耐药情况达到80%以上，耐药较为严重。革兰阴性菌对二代及三代头孢菌素耐药现象较为普遍，与本地区头孢类抗生素临床应用较为广泛有关。肺炎克雷伯菌感染率上升而且是产生超广谱β内酰胺酶最常见的细菌之一[9-10]，这值得临床重点关注。肺炎克雷伯菌药敏试验提示其耐药菌株所占比例越来越高，没有联合酶抑制剂的第三代头孢菌素失去对这类病原菌的抗菌活性，但其对亚胺培南及联合酶抑制剂的头孢哌酮/舒巴坦的敏感性高。鲍曼不动杆菌近年感染率也出现一定程度的上升，药敏试验表现为多重耐药。本研究结果显示，亚胺培南的抗菌活性优于头孢哌酮/舒巴坦。喹诺酮类抗生素对革兰阴性菌有一定的敏感性，但对于各菌株的耐药性各有不同；碳青霉稀类抗生素对革兰阴性菌敏感，尚未发现对亚胺培南的耐药菌株。本研究显示，革兰阳性菌对临床常用抗生素耐药现象均较严重，出现青霉素、氨苄西林、阿奇霉素高度耐药株，金黄色葡萄球菌对万古霉素敏感率达到100%，尚未发现耐药菌株。
地区病原菌感染谱的变迁及病原菌药敏的变化与各地区临床工作者抗生素使用习惯及院内感染的预防控制等均有密切的关系[11]。对下呼吸道感染菌群分布、变迁及药敏试验的监控对临床肺部感染的诊断、抗生素的选择、合理使用及减少临床耐药菌株的产生均有重要的临床意义。
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（收稿日期：2013-02-21 本文编辑：程 铭）