[摘要] 目的 观察固齿胶囊结合牙周基础治疗治疗重度牙周炎的临床效果。 方法 将2012年12月～2013年12月来第四军医大学口腔医院牙周科就诊的123例牙周病患者分为两组：中西医结合治疗组61例，采用中西医结合治疗；牙周系统治疗组62例，进行牙周系统治疗，疗程结束后分别从中医症候疗效和牙周临床指标，如出血指数（BI）、探诊深度（PD）、牙周附着丧失（AL）及其牙槽骨平均灰度值（MGVs）等几个方面观察比较两组之间以及治疗前后临床疗效。 结果 中西医结合组总有效率为95.1%，牙周系统治疗组总有效率为50.0%，两组总有效率比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01），中西医结合治疗组临床疗效优于牙周系统治疗组。牙周临床指标统计结果显示，术后3个月，牙周系统治疗组及中西医结合治疗组的PD值分别为（3.30±0.90）、（3.60±0.70）mm，BI分别为（2.05±0.23）、（1.97±0.51），较治疗前均有明显下降[PD值：（6.46±1.09）、（6.72±0.84）mm，BI分别为（3.43±0.47）、（3.47±0.86）]，差异均有统计学意义（P < 0.05）。牙周系统治疗组MGVs为（110.06±34.74），与治疗前（105.89±30.25）比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；中西医结合治疗组MGVs为（122.73±26.91），较治疗前（109.17±28.24）显著升高，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组PAL值治疗前与治疗后3个月比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。中西医结合治疗组的MGVs改善较牙周系统治疗组更为明显，差异有统计学意义（P < 0.05），而BI、PD、PAL值两组间差异无统计学意义（P > 0.05）。术后6个月，中西医结合治疗组与牙周系统治疗组与治疗前比较，结果与术后3个月情况相同，而两组间比较发现，牙周系统治疗组PAL为（5.42±1.04）mm，中西医结合治疗组为（5.12±0.79）mm，差异无统计学意义（P > 0.05）；牙周系统治疗组BI为（2.22±0.36），中西医结合治疗组为（1.91±0.19），牙周系统治疗组PD为（4.07±0.62）mm，中西医结合治疗组为（3.49±0.87）mm，牙周系统治疗组MGVs为（115.22±21.36），中西医结合治疗组为（124.14±23.17），差异均有统计学意义（P < 0.05），提示中西医结合治疗组优于牙周系统治疗组。 结论 中西医结合治疗重度牙周炎的效果优于牙周系统治疗。
[关键词] 中药；牙周基础治疗；重度牙周炎；疗效评价
[中图分类号] R276.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）11（c）-0062-05
The effects of Guchi Capsules combined with periodontal non-surgical treatment in severe periodontitis
CHU Qing1，2 ZHAO Ruifang2，3 PENG Bo1，2 LONG Yin4 LIU Lingxia1，2
1.Department of Periodontology， Stomatology Hospital of the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi′an 710032， China； 2.State Key Laboratory of Military Stomatology， Stomatology Hospital of the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi′an 710032， China； 3.Department of Oral Medicine， Stomatology Hospital of the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi′an 710032， China； 4.Department of Traditional Chinese Medicine， Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi′an 710032， China
[Abstract] Objective To observe the therapeutic effects of severe periodontitis treated by Guchi Capsules combined with periodontal non-surgical treatment. Methods 123 patients with severe periodontitis were divided into two groups. At first the cases in two groups were given basic periodontitis treatment， then the patients in combine traditional Chinese and western medicine treatment group （n=61） were given Guchi Capsules combined with periodontal systematic treatments， the cases in periodontal systemly treatment group （n=62） were treated with periodontal systematic treatments only. After the treatments， the effects of two groups were evaluated and compared by symptomatic efficacy of Chinese medicine， periodontal comprehensive curative effect and periodontal clinical index， such as bleeding index （BI）， probing depth （PD）， periodontal attachment loss （PAL） and mean grey values （MGVs） of the alveolar bone of all teeth which were selected， were measured before and 3 months， 6 months after treatments. Results The total effective rate in combine traditional Chinese and western medicine treatment group was 95.1%， which was superior to that in periodontal systemly treatment group （50.0%）， with significant difference （P < 0.01）， while the effect in combine traditional Chinese and western medicine treatment group was better than periodontal systemly treatment group. 3 months after treatment， the PD and BI in combine traditional Chinese and western medicine treatment group and periodontal systemly treatment group were （3.30±0.90）， （3.60±0.70） mm， BI were （2.05±0.23）， （1.97±0.51）， in both of the groups they decreased more than before significantly [PD： （6.46±1.09）， （6.72±0.84） mm， BI： （3.43±0.47）， （3.47±0.86）， P < 0.05]. MGVs in combine traditional Chinese and western medicine treatment group was （110.06±34.74）， which increased more significantly than before （105.89±30.25）， with no significant difference （P > 0.05）. MGVs in periodontal systemly treatment group was （122.73±26.91）， which increased more significantly than before （109.17±28.24）， with significant difference （P < 0.05）. PAL in combine traditional Chinese and western medicine treatment group and periodontal systemly treatment group before and after treatment for 3 months had no significant difference （P > 0.05）. The MGVs in combine traditional Chinese and western medicine treatment group showed better change than those in the periodontal systemly treatment group periodontal systemly treatment group （P < 0.05）， while the BI， PD and PAL had not significant differences between the two groups （P > 0.05）. 6 months after treatment， the results in both the combine traditional Chinese and western medicine treatment group and periodontal systemly treatment group were similar with those of 3 months after treatment， while the PAL in periodontal systemly treatment group was （5.42±1.04） mm， and was （5.12±0.79） mm in combine traditional Chinese and western medicine treatment group， with no significant difference （P > 0.05）. BI in periodontal systemly treatment group was （2.22±0.36）， and was （1.91±0.19） in combine traditional Chinese and western medicine treatment group， PD in periodontal systemly treatment group was （4.07±0.62） mm， and was （3.49±0.87） mm in combine traditional Chinese and western medicine treatment group， MGVs in periodontal systemly treatment group was （115.22±21.36）， and was （124.14±23.17） in combine traditional Chinese and western medicine treatment group， there were significant differences between two groups （all P < 0.05）， which prompted that， combine traditional Chinese and western medicine treatment group had better effect than periodontal systemly treatment group. Conclusion The effect of Guchi Capsules combined with periodontal non-surgical treatment is better than that of periodontal systematic treatments only on the treatment of severe periodontitis.
[Key words] Traditional Chinese medicine； Periodontal non-surgical treatment； Severe periodontitis； Effects evaluation
牙周病是发生于牙周组织的慢性进行性破坏性疾病，其相应的中医病名为牙宣。牙周病具有患病率高，发病隐袭、病程缓慢，危害性大等特点。目前牙周病的临床治疗主要以局部治疗为主，并有一套系统完整的治疗方法，包括牙周基础治疗、牙周手术治疗、药物治疗等。总的来说，这套系统的牙周病治疗短期疗效已得到肯定。但对于重度牙周炎患者，则疗效无法巩固，易复发，很多重度牙周炎的患牙多以逐渐松动脱落而告终。
随着对牙周病的认识不断的深入，对牙周病的认识也从局部扩展到了全身，现代医学认为牙周病是细菌侵袭和宿主防御之间的动态平衡被打破所引起的慢性感染性疾病，细菌在其发病中扮演了重要角色，全身因素的作用也不容忽视。一些全身因素，如内分泌失调、免疫缺陷等均可降低宿主的防御能力和修复力，从而导致疾病的发生和（或）加剧病情的发展。但目前在临床上对牙周病的治疗，常规采用的主要是针对细菌因素的局部治疗，而无针对宿主状态的措施，致使对重度牙周炎的治疗效果常常不尽人意。
而中医对牙周病的认识恰恰是从整体论的观点来看待的，既注意到致病因素对局部病变的影响，也重视宿主反应对局部病变的影响。“扶正”是中医药的独到之处，着重于对宿主机能紊乱的调整，这一点在重度牙周炎的治疗中尤为重要，如固齿健周汤、牙周败毒饮、固齿膏、固齿丸、固齿龈散的研究开发[1]，弥补了西医在牙周病上偏重局部诊治的缺陷[2]。本研究通过临床随机对照研究，评价固齿胶囊在重度牙周炎治疗中的疗效，为重度牙周炎中西医结合的诊疗规范的提出提供临床理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
123例病例全部为2012年12月～2013年12月期间来第四军医大学口腔医院牙周科就诊，并均经诊断为重度牙周炎的患者。将其分为牙周系统治疗组62例，中西医结合治疗组61例。牙周系统治疗组中男34例，女28例；年龄24～75岁，平均（49±17）岁；中西医结合治疗组中男31例，女30例；年龄21～68岁，平均（48±15）岁。病程2～20年。两组在性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 慢性牙周炎、侵袭性牙周炎、伴全身症状牙周炎等的重度牙周炎患者。参考人民卫生出版社出版的《牙周病学》第三版：牙周袋深度>6 mm，牙周附着丧失（PAL）≥5 mm，X线片显示牙槽骨吸收超过根长的1/2，多根牙有根分叉病变，牙多有松动，炎症较明显，或可发生牙周脓肿。
1.2.2排除标准 ①药物过敏或不能耐受者。②牙龈病。③轻度牙周炎、中度牙周炎等。④伴发口腔黏膜病的重度牙周炎患者。
1.3 方法
1.3.1 牙周系统治疗组 根据复查结果，制订牙周手术方案、实施牙周手术治疗、牙周维护治疗等（必要时进行修复治疗）。
1.3.2 中西医结合治疗组（牙周基础治疗+中药辅助治疗） 牙周基础治疗同上，根据复查结果，暂不进行牙周手术治疗，而采取牙周非手术方法进行治疗（包括根面平整，局部药物治疗等）。中药辅助治疗：给予固齿胶囊（每次3粒，每日3次，口服，连服3个月）。其中牙周基础治疗（病因学治疗）包括口腔卫生宣教、龈上洁治、龈下刮治和根面平整、局部药物治疗、排除或纠正局部及全身促进因素等。牙周基础治疗结束后2周，复查具体为全口曲面断层片检查、全口牙周电子探针检查，确定为重度牙周炎，纳入实验。
1.4 注意事项
治疗期间嘱患者要戒除烟、酒，饮食要相对清淡，少吃生冷、刺激性、有异味（如蒜、葱、韭菜、臭豆腐等）及不易消化、油腻的（高蛋白、高脂肪）食物，多喝水，多食蔬菜、水果及豆类，注意口腔卫生早晚刷牙。
1.5 疗效标准
1.5.1 中医症候疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002）。临床缓解：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少75%～<95%。有效：中医临床症状、体征有好转，证候积分减少30%～<75%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。总有效率=（临床缓解+显效+有效）例数/总例数×100%。
1.5.2 牙周临床指标统计 所有受试者于治疗前和治疗后3、6个月接受口腔检查，由同一名医师完成。使用Florida牙周电子探针检查每颗牙6个位点的牙周探诊深度（PD），PAL，使用Williams牙周探针探诊出血指数（BI），取平均值，并记录患者治疗前后的PD、PAL、BI的变化值。并对牙槽骨平均灰度值（MGVs）根据结果分组进行统计分析。
1.6 观察指标的测定
1.6.1 PD、PAL的测量 Florida探针沿着牙齿长轴分别在其唇颊、舌面远中、中央、近中6个位点进行测量，取其平均值代表每个指数牙PD、PAL的测量值。
1.6.2 BI的测量 用Williams牙周探针轻探入袋底，取出探针30 s后，观察有无出血及出血程度，以0～5级记分：0分为牙龈健康，无炎症及出血；1分为牙龈颜色有炎症性改变，探诊不出血；2分为探诊后有点状出血；3分为探诊出血沿牙龈缘扩散；4分为出血流满并溢出龈沟；5分为自动出血。
1.6.3 牙槽骨密度的测量 采用计算机软件输入同一患者治疗前以及治疗后3、6个月的两张数字化全口曲面断层片，输出同一指数牙牙槽骨吸收侧相同部位的影像学灰度值，并取其平均值作为该牙齿的MGVs，以此反映试验前后指数牙的牙槽骨密度变化情况[3-4]。
1.7 统计学方法
采用SPSS 13.0统计分析软件进行数据的处理。计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，组内治疗前后各指标的比较用配对t检验，组间比较用秩和检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组总有效率的比较
中西医结合组61例中，临床痊愈12例，占19.7%；显效36例，占59.0%；有效10例，占16.4%；无效3例，占4.9%；总有效率95.1%。牙周系统治疗组62例中，临床痊愈7例，占11.3%；显效12例，占19.4%；有效12例，占19.4%；无效31例，占50.0%；总有效率50.0%。两组总有效率比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。
2.2 两组治疗前后PD的比较
治疗前中西医结合治疗组和牙周系统治疗组PD值分别为（6.72±0.84）、（6.46±1.09）mm，在治疗后3个月时两组PD值均有所下降，分别为（3.60±0.70）、（3.30±0.90）mm，与自身治疗前比较差异均有统计学意义（均P < 0.05），而两组治疗前、治疗后3个月差异比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后6个月时，中西医结合治疗组与牙周系统治疗组PD值分别为（3.49±0.87）、（4.07±0.62）mm，两者比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
3 讨论
中医认为肾主骨生髓，齿为骨之余，所以牙齿的生长、发育、萌出与肾中的精气息息相关。肾衰则齿豁，精固则齿坚。这个观点是近代用补肾法治疗牙周病的理论根据。固齿胶囊正是在这一理论指导下，在传统中药六味地黄丸的基础上，增加了骨碎补、枸杞子、山豆根等药而制订的治疗方剂，以“养阴补肾，固齿益髓，泻火清胃，消肿止痛”的治则辨证治疗肾虚血热型牙周病[5-6]。以往的研究已证实：该药可以明显改善患者的PD、GI、PLI、PAL等，用于各型牙周炎的辅助治疗均有显著的临床疗效[7]。并且可有效地抑制龈沟液内白介素（IL）-8、人前列腺素F2（PGF2）等炎症因子的表达[8-9]。近年来，有学者发现补肾固齿丸治疗后牙周炎患者血清骨钙素水平有显著升高，并且牙槽骨密度也有增加[10]。陈铁楼等[11]发现补肾固齿治疗可有效地改善包括龈沟出血指数、牙周袋深度、牙龈血流量、碱性磷酸酶等临床及实验室指标，并且牙槽骨吸收程度明显改善。提示补肾固齿丸可通过改善牙龈微循环，调节骨代谢促进牙槽骨再生。此外，研究表明，口服补肾固齿丸过程中未发现严重不良反应，使用安全，疗效显著[12]。
重度牙周炎相较于轻、中度牙周炎，有以下几点不利于炎症的控制：①由于牙周袋更深，局部电势更低，更有利于Pg等厌氧性的牙周主要致病菌菌斑的定植和增殖，不利于菌斑控制；②牙周组织破坏更为严重，预后往往不佳；③牙齿松动更为明显，往往会伴有咬合创伤，增加了牙周治疗计划制订的复杂性。
本实验发现，不论是中西医结合治疗还是单纯牙周系统治疗均可以有效地控制重度牙周炎的各项临床指标，证实临床治疗的有效性与可行性。同时笔者发现：与单纯牙周系统治疗比较，给予重度牙周炎患者进行口服固齿胶囊之后，在3个月之后， MGVs较治疗前有了显著的提高，而单纯牙周系统治疗后则改善不明显，说明在牙周系统治疗的同时，服用固齿胶囊可以快速、有效地抑制牙槽骨的吸收，促进牙槽骨密度的恢复。而治疗后6个月结果显示，与单纯牙周系统治疗比较，给予重度牙周炎患者进行口服固齿胶囊之后，BI以及PD的改善更为明显，而MGVs较治疗前有了更为显著的改善，提示固齿胶囊结合牙周系统治疗不仅可以有效、稳定地改善牙周炎症状况，而且能够有效、持久地促进牙槽骨的恢复。
笔者前期的研究证实固齿胶囊中的主要成分山茱萸、枸杞、骨碎补等可有效抑制由LPS引起的炎性反应，减轻炎症所导致的组织破坏。同时体外实验证实可以有效地促进成骨细胞、牙周膜细胞的增殖及诱导成骨特性[13-16]。
实验结果发现在牙周基础治疗的基础上，结合口服固齿胶囊，可有效地改善牙周临床指标，尤其可有效地促进牙槽骨密度的恢复，并且这种改善作用较单纯的牙周系统治疗更为持久，提示，中西医结合治疗不仅可以有效治疗重度牙周炎症，而且可以巩固疗效，防止复发。
固齿胶囊可以调节骨代谢，调节机体免疫、内分泌系统，还可以改变局部龈下微生态环境，能抑制Pg、Aa等牙周主要致病菌的增长[17-18]，并且可以调节细胞因子的分泌[8、10、12-13，19]，并改善局部微循环[20]。因此在重度牙周炎的治疗中，可以结合使用以补肾固齿丸为代表的中医药，以弥补现代医学在牙周病治疗上偏重局部诊治的不足。因此，中西医结合，两者扬长避短，相辅相成，可各自发挥优势，发挥两者的协同作用，明显提高重度牙周炎治疗的临床效果。
[参考文献]
[1] 姜彤.清胃散加味联合替硝唑治疗成人慢性牙周炎65例疗效观察[J].世界中医药，2013，8（12）：1420-1422.
[2] 王梅，张辉.牙周病的中医药治疗概况[J].新中医，2013，45（2）：126-127.
[3] Gtmeri P，Iznncali G，Boyacioglu H，et al. The efects of incremental brighmess and contrast ustments on radiographic data：A quantitative study [J]. Dentomaxillofac Radiol，2005， 34（1）：20-27.
[4] 李升，杨明华，宋仁波.计算机灰度法对牙槽骨密度变化的初步评价[J].现代生物医学进展，2006，6（8）：40-41.
[5] 张举之.固齿丸治疗牙周病机理探讨[J].华西口腔医学杂志，1990，8（8）：198-200.
[6] 黄坚钢.中医辨证辅治牙周病疗效观察[J].浙江中西医结合杂志，2014，24（4）：336-338.
[7] 周黎安，赵瑞芳，周以钧.青少年牙周炎患者服用固齿膏的疗效观察[J].牙体牙髓牙周病学杂志，1993，3（4）：216-217.
[8] 周以钧，袁乃梅，陈铁楼.牙周病患者龈沟液和龈组织PGE2水平相关性研究[J].实用口腔医学杂志，1994，10（3）：160-162.
[9] 宋红，赵瑞芳.固齿膏对牙周炎龈沟液中IL-8的影响[J].中华口腔医学杂志，1997，32（6）：373-374.
[10] 李升，杨明华，董懿.固齿丸对中、重度牙周炎患者血清骨代谢的影响[J].口腔医学，2007，27（7）：372-374.
[11] 陈铁楼，王世峰，刘国勤，等.补肾固齿丸联合松牙固定对重症牙周炎疗效及机制研究[J].同济大学学报：医学版，2013，34（1）：55-58.
[12] 安志国，丁一.补肾固齿丸治疗肾虚火旺型牙周炎的疗效及安全性评估[J].国际口腔医学杂志，2007，34（4）：235-238.
[13] Sakagami. Effect of Three Herbal Extracts on NO and PGE2 Production by Activated Mouse Macrophage-like Cells [J]. In Vivo，2009，23：537-544.
[14] 刘国岩，徐展望，徐琬梨.骨碎补提取物对骨髓间充质干细胞向成骨细胞分化及CXCL12表达的影响及意义[J].中华中医药杂志，2013，28（5）：1484-1487.
[15] 胡其勇，陈莉丽，王仁飞.骨碎补柚皮苷对人牙周韧带细胞增殖和成骨分化潜能的影响[J].浙江大学学报：医学版，2010，37（1）：79-83.
[16] 王磊，张梅，王旭霞，等.中药川续断促进再生牙周对正畸力反应的研究[J].山东大学学报：医学版，2011，49（11）：18-20，24.
[17] 曹寅，张琪，徐燕，等.降糖固齿汤抑制牙周致病菌实验的研究[J].口腔医学，2012，32（10）：622-624.
[18] 陈云芳，方东，王林红.五倍子对牙周疾病的治疗作用[J].中华中医药学刊，2014，32（5）：1233-1235.
[19] 李建文，崔丽娟，钟瑾.五丹散凝胶治疗糖尿病并牙周炎免疫调节机制探讨[J].广州中医药大学学报，2013，30（6）：828-831.
[20] 郝丽霞.知柏地黄汤加减治疗阴虚体质牙周病63例临床观察[J].河北中医，2013，35（10）：1493-1484，1498.
（收稿日期：2014-08-03 本文编辑：卫 轲）