[摘要] 目的 探讨电解质与非电解质灌流介质在连续灌流式宫腔电切术中对患者生化指标的影响，以明确膨宫介质的安全性。 方法 回顾性分析广东省深圳市南山区妇幼保健院2008年2月～2012年2月收治的200例采用连续灌流式宫腔电切术患者的临床资料，根据采用膨宫介质不同分为两组，每组各100例，灌流介质生理盐水组[100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）+0.9%生理盐水组]，灌流介质5%葡萄糖组（100 mm Hg+5%葡萄组）；监测手术开始前、术毕、术后1 h、术后3 h血钠、血氯、血钾、血糖、血渗透压、二氧化碳结合力、尿素氮、肌酐及阴离子间隙等生化指标，比较手术前后患者生化指标的变化，并应用统计学方法分析膨宫介质的吸收量与生化指标变化的相关性。结果 灌流介质5%葡萄糖组术后血清钠、钾、血浆渗透压、阴离子间隙、尿素氮均较术前明显下降，血糖较术前明显升高（P < 0.05）。其中血清钠、尿素氮、血浆渗透压、阴离子间隙于术后1 h最低，而血糖的最高值及血钾最低值均出现在手术结束时，术后3 h各项指标逐渐恢复正常。灌流介质生理盐水组血清钠、钾、血浆渗透压、阴离子间隙、尿素氮均较术前明显下降，血糖较术前明显升高（P < 0.05），其中血浆渗透压于术毕降至最低，血糖与术后3 h升至最高，血清钠、血钾于术后3 h降至最低，其他指标手术前后均无明显改变。 结论 选择电解质介质灌流的宫腔镜手术，对维持机体血生化指标的稳定效果优于非电解质介质。宫腔镜手术后机体血糖水平明显升高，血钠水平明显降低，其变化均于术后12 h恢复正常。术中术后严密监测血生化指标的变化是宫腔镜手术成功与安全的关键。
[关键词] 子宫内膜切除术；宫腔镜手术预处理；膨宫与灌流介质；子宫膨胀；血糖；低钠血症
[中图分类号] R714.74 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）05（c）-0081-04
常用的膨宫介质有CO2、低黏度液体、高黏度液体三种，其中低黏度液体是目前最常用的膨宫介质，有生理盐水、乳酸林格液和5%葡萄糖液等[1]，使用简便、价廉，可能最安全。但因其黏度低，易于通过输卵管，检查时间过长可致体液超负荷，故用连续灌流检查镜更安全[2]。本研究于2008年2月～2012年2月对100例患者行连续灌流式宫腔电切术，对患者电解质与非电解质灌流介质在连续灌流式宫腔电切术中对患者生化指标的影响进行了分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择广东省深圳市南山区妇幼保健院（以下简称“我院”）2008年2月～2012年2月行连续灌流式宫腔电切术患者200例。患者年龄18～64岁，平均36.4±4.5岁，体质量（54±7）kg；身高（157±5）cm；宫腔深度7.0～11.0 cm，平均（8.1±0.9）cm。未婚10例，有生育要求的156例。所有病例均符合宫腔镜手术指征且经诊断性宫腔镜确诊。其中子宫黏膜下肌瘤116例，功能性子宫出血16例，子宫内膜息肉16例，胎盘残留2例，血液病4例，宫腔粘连20例，中隔子宫16例（6例合并阴道纵隔及双宫颈），宫颈管肌瘤4例，增生性宫颈管炎6例。根据疾病种类的不同，分别施行子宫肌瘤切除术（TCRM）120例，子宫内膜去除术（TCRE）26例，宫腔粘连切除术TCRA20例，子宫内膜息肉去除术（TCRP）16例，子宫纵隔切除术（TCRS）16例，子宫内异物去除术（TCRF）术2例。根据采用膨宫介质不同分为灌流介质生理盐水组（100 mm Hg+0.9%生理盐水组）和灌流介质5%葡萄糖组（100 mm Hg+5%葡萄组），每组各100例；两组患者年龄、体质量、身高、宫腔深度、原发病及术式等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
采用德国Wolf公司生产的27F主动式连续灌流式宫腔电切镜，配成套设备，包括监视系统及全自动灌流系统，手术能源为单极电。所有病例均采用持续硬膜外麻醉。术中患者取截石位，常规消毒外阴阴道，扩张宫颈至9.5 mm，置入电切镜，连接监视系统及进出水管，灌流介质生理盐水组采用膨宫压力设定为100 mm Hg+0.9%生理盐水，灌流介质5%葡萄糖组采用膨宫压力设定为100 mm Hg+5%葡萄糖注射液[3]。切割功率设定为80～100 W，电凝功率设定为30～60 W。所有手术操作均在电视监视下进行。
1.2.1 TCRM术 采用环形电极顺行切割法。细蒂者体积小的直接切断瘤蒂钳出瘤体，直径≥2 cm者先切削瘤体缩小体积再切断瘤蒂钳出。宽蒂者将瘤体切成条状钳出，内突壁间肌瘤先开窗再将瘤体切成碎条状，在手术过程中适时释放膨宫液并等待片刻瘤体会自动渐渐向腔内挤出至切净为止[4]。
1.2.2 TCRE及TCRP术 采用环形电极顺行切割，自宫底开始切割，渐及后壁、侧壁、前壁，切割深度达肌层2～3 mm，根据患者是否要求闭经决定终止在宫颈以下还是以上，宫角处多用滚珠电极电凝破坏[5]。
1.2.3 TCRS术 采用针状电极逆行切割，从纵隔游离缘最薄处开始向上切割至基底与两侧宫角齐平，如完全纵隔则于宫颈内口处打通纵隔再向上切割，颈管内纵隔不切割，术后宫腔内置带尾丝节育器[6]。
1.2.4 TCRA术 采用针状电极逆行切割，均在B超监视下进行，在疤痕组织最明显处切割。在B超监视下切割环距子宫浆膜面不得小于1.5 cm，部分粘连切至正常宫内膜处即可。完全粘连切至两侧宫角暴露，宫腔形态基本正常为止，术后宫腔置带尾丝节育器[7]。
1.2.5 TCRF术 方法基本同TCRM术，如遇到胎骨等质硬组织，应避免损伤切割环，在松解周围粘连后应采用异物钳或卵圆钳取出。术后应预防性应用抗生素3 d，必要时应用止血剂及宫缩剂[8]。
1.3 术中配合
常规术前准备，调节光电视频设备并擦拭消毒，密切监测患者生命体征及血氧饱和度，保证膨宫液灌注与排出通畅。调节输液架高度，保持宫腔内的液体量动态平衡。根据术者需要调节电烧器强度。
1.4 护理监测
1.4.1膨宫液总入量及吸收量计算 由电子膨宫机显示屏上读出膨宫液总入量，排出膨宫液引流至有刻度的桶内，术中使用的布巾术前、术后称重，计算吸收的膨宫液为：膨宫液吸收量=膨宫液总入量-出水管流出膨宫液量-布巾的膨宫液量。
1.4.2出血量计算 术中出血量=灌流液中红细胞计数（个/mL）×灌流液排出量/术前患者外周红细胞计数（个/mL）。
1.4.3灌流液差值 灌流液差值（mL）=灌流液用量（mL）+术中出血量（mL）。
1.5 观察指标
记录手术时间以电切开使到电切结束为准。观察手术开始前、术毕、术后1 h、术后3 h血钠、血氯、血钾、血糖、血渗透压、二氧化碳结合力（CO2-CP）、尿素氮、肌酐及阴离子间隙等指标。肌瘤分类：根据荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校分类，0型：有蒂的黏膜下肌瘤；Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展<50%；Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展>50%。
1.6 统计学方法
数据采用SPSS 16.0软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间对比采用t检验；偏态分布资料以中位数表示，行Mann-Whitney非参数检验分析（统计量为Z），以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况
所有病例均顺利完成。手术时间最短10 min，最长95 min，平均36.2 min。术中出血量≤20 mL者19例，21～50 mL者38例，51～100 mL者25例，>100 mL者18例。术后住院时间为2～7 d，平均为3.6 d。术后第1天均有少量阴道流血，以后逐渐减少至血水样或水样排液。术后2～3周消失。灌流介质5%葡萄糖组术后血清钠、钾、血浆渗透压、阴离子间隙、尿素氮均较术前明显下降，血糖较术前明显升高（P < 0.05）。其中血清钠、尿素氮、血浆渗透压、阴离子间隙于术后1 h最低，而血糖的最高值及血钾最低值均出现在手术结束时，术后3 h各项指标逐渐恢复正常。灌流介质生理盐水组血清钠、钾、血浆渗透压、阴离子间隙、尿素氮均较术前明显下降，血糖较术前明显升高（P < 0.05），其中血浆渗透压于术毕降至最低，血糖与术后3 h升至最高，血清钠、血钾于术后3 h降至最低，其他指标手术前后均无明显改变。见表1。
2.2并发症情况
所有病例均无严重手术并发症，宫腔镜手术后机体血糖水平明显升高，血钠水平明显降低，其变化均于术后12 h恢复正常。灌流介质5%葡萄糖组1例直径6 cm肌壁间肌瘤操作时间95 min，用膨宫液10 000 mL。术中出现眼睑水肿，经对症、利尿处理后好转。1例出血250 mL者为再障患者行TCRE术。灌流介质生理盐水1例出血400 mL者为黏膜下肌瘤合并血小板减少者。1例术后2个月发现宫腔积血，经宫颈扩探后放置宫内节育器好转。两组均无严重感染者。
2.3随访
所有患者均在术后1个月开始第1次门诊随访，最长随访时间已达3年。两组患者于术后1个月复查各项生化指标均正常。月经过多患者中有95%的病例术后月经量明显减少，达到了减少月经量或闭经的目的。灌流介质5%葡萄糖组1例子宫黏膜下肌瘤合并血小板减少症者术后月经仍多，术后7个月B超发现子宫肌壁间又有直径5 cm大小肌瘤，经开腹手术挖除。灌流介质生理盐水组1例子宫黏膜下肌瘤的不孕症患者行TCRM术后1年发现肌瘤复发，经再次TCRM手术，现已妊娠6个月。
3 讨论
宫腔电切镜的问世使人们能在直视下不切开子宫进行宫腔内治疗和手术，为难治的功血和子宫肌瘤患者开创了保留子宫的治疗方法，为不孕或反复流产的宫腔粘连、宫腔畸形患者提供了希望和机会[6-7]。但目前的现状是宫腔电切术并没有像预想的那样在各级医疗机构中被广泛应用，作为妇科独有的内镜技术，它在国内远没有腹腔镜手术运用得普及，以至于许多妇科医生也认为宫腔镜不如腹腔镜能“解决问题”[8]。在妇科微创领域各显其能，缺一不可。正如同其他手术一样宫腔镜电切术也不是万能的，况且子宫腔是一个只有10 mL左右容积的相对封闭的狭小空间，监视器中广角视野的图像与一般视觉习惯不同，对操作者有较高的要求[9]。操作者对电、机械、光学等辅助设备的了解与精通程度也可影响手术操作，做好眼、手、脚协调并用。可明显缩短手术时间，减少并发症的发生。
宫腔镜手术是治疗宫腔内良性病变的首选手术方式，其明显的优势为微创性，但如果发生了严重并发症，原来的微创治疗就变成“巨大创伤”。宫腔镜手术并发症以子宫穿孔、术中及术后出血、体液超负荷和感染最为常见[10]。在宫腔镜手术中通常使用非电解质液体作为膨宫介质，在膨宫压力的作用下，液体沿开放的血管进入血液循环，当吸收量超过一定阈值（>1 L），即可出现体液超负荷和稀释性低钠血症，从而可引发急性左心功能衰竭、肺水肿或脑水肿等一系列临床表现。在使用单极电采用非离子性灌流液时应高度警惕此并发症的发生，防治方法是选择合适病例，缩短手术时间，控制适当灌流压及灌流速度，在用双极电时可用生理盐水作为灌流液即可避免该并发症发生，国内已有应用，值得推广。探讨电解质与非电解质灌流介质在连续灌流式宫腔电切术中对患者生化指标的影响，以明确膨宫介质的安全性。结果显示灌流介质5%葡萄糖组术后血清钠、钾、血浆渗透压、阴离子间隙、尿素氮均较术前明显下降，血糖较术前明显升高（P < 0.05）。其中血清钠、尿素氮、血浆渗透压、阴离子间隙于术后1 h最低，而血糖的最高值及血钾最低值均出现在手术结束时，术后3 h各项指标逐渐恢复正常。灌流介质生理盐水组血清钠、钾、血浆渗透压、阴离子间隙、尿素氮均较术前明显下降，血糖较术前明显升高（P < 0.05），其中血浆渗透压于术毕降至最低，血糖与术后3 h升至最高，血清钠、血钾于术后3 h降至最低，其他指标手术前后均无明显改变。表明选择电解质介质灌流的宫腔镜手术，对维持机体血生化指标的稳定效果优于非电解质介质。
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（收稿日期：2013-01-08 本文编辑：冯 婕）