突发的持续性不能耐受的胸部疼痛为急性胸痛,可由多种原因造成,是急诊科、心内科、胸外科经常遇到的急症。急性胸痛病因复杂,不同原因所致胸痛的危险性有较大差异,应首先迅速筛选出可能致命的疾病如急性心肌梗死、主动脉夹层、不稳定型心绞痛、肺栓塞、气胸等,以便及时采取有效措施。发生急性胸痛,通过心电图、心肌损害生化标志物检查,便能对急性心肌梗死做出明确诊断[1]。而急性心肌梗死以外的胸痛,多数需要进一步检查。因胸痛病种多,诊断较为困难,误诊率及病死率相对较高[2],现对本科急性胸痛160例患者原因分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本科收治的160例急性胸痛患者,其中男73例,女87例,年龄18~85岁。
1.2 方法 本组均行常规心电图检测,并依据情况查胸片、胸部CT、心肌酶、D-二聚体、心脏超声等,必要时行冠脉造影、腹部B超、肺血管造影、胃镜、上消化道钡餐等检查。
2 结果
160例胸痛患者,其中冠心病心绞痛、心肌梗死67例;主动脉夹层5例;肺栓塞2例;气胸2例;心包炎2例;反流性食管炎、消化性溃疡21例;胆囊炎和胆石症15例;肺炎、胸膜炎21例;带状疱疹2例;骨骼肌肉源性胸痛13例;功能性7例。
3 讨论
急性胸痛的病因复杂,是由多种病因所致,各种炎性反应、外伤、肿瘤、理化因素刺激肋间神经与脊髓后根传入纤维,以及支配心脏及主动脉的感觉纤维,支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经等均可引起胸痛[3]。胸痛可分为心源性胸痛和非心源性胸痛,从本组160例胸痛患者可以看出,心源性胸痛占41.8%,非心源性胸痛占到58.2%。所以在病史询问清楚地了解胸痛的发生、发展过程及伴随症状,如胸痛部位、持续时间、加重或缓解的因素和仔细的体格检查,对胸痛的诊断尤其对一些致命性胸痛的诊断具有重要作用。①如胸痛位于胸骨后并可放射至心前区和左上肢,劳累诱发、休息或含化硝酸甘油后缓解,多提示心源性胸痛,再加上患者高龄、合并有高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等高危因素时,应高度怀疑冠心病所致,此时需仔细分析心电图变化,积极给予相应检查及治疗。如患者有高血压病史,出现突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛,心电图无特异ST-T改变,应考虑主动脉夹层,及时行血管彩超及CT血管造影检查以明确诊断。本组的5例主动脉夹层患者均行CT血管造影确诊;②如有胸痛和呼吸困难且有血栓形成的诱因应考虑肺血栓的可能,本组遇到的2例病例胸痛很轻,主要表现为呼吸困难及体征是哮鸣音。70%的肺动脉栓塞患者心电图有异常。肺动脉高压的X线表现是肺动脉干和肺门影扩大,上腔静脉增宽。肺梗死的典型影像是肺内三角影,但不多见,往往表现胸腔基底部粘连和片状肺不张。本组2例肺血栓患者后均行肺血管造影确诊;③胸膜炎胸痛是锐性的,而且吸气时加重,有咳嗽和呼吸困难。查体出现叩浊现象及胸膜摩擦音。X 线表现有抛物线液平的毛玻璃样大片阴影。其中渗出性胸膜炎X 线表现为:当积液达0.3~0.5 L时X线仅见肋膈角变钝,渗出液更多时X线见肺外侧高,内侧低的弧形阴影。心包炎也是胸痛的重要原因。它的发生往往是突出而较重,锐痛随吸气动作加重,身体前屈可缓解。体格检查代表性的是心包摩擦音,心界扩大,心音弱而远。心包炎的心电图表现是ST段抬高,除aVR及V1外,其他导联上均可发现此征象。X线检查心影普遍性增大,心影弓弧消失,典型的呈上窄下宽的烧瓶形状,卧位时纵隔增宽。双肺有时清晰,肺纹理稀少,这是由于心搏出量减少所致。心脏超声可明确积液存在;④气胸胸痛是突然发作性锐痛,常向肩背部放射,吸气时加重。患者常有慢性肺疾患或胸部外伤史。X线表现肺被压缩,在被压缩肺的外围出现无肺纹理的整齐条弧状透光带;⑤消化源性胸痛如弥漫性食管痉挛、反流性食管炎、消化性溃疡、胆囊炎和胆石症、胰腺炎等。尤其胃高位溃疡[4]表现为胸骨后或心前区疼痛,可向上臂放射,类似心绞痛样发作。消化源性胸痛多伴有吞咽困难、胃内容物反流、反酸、嗳气、恶心等。食道测压、上消化道钡餐、胃镜、血、尿淀粉酶、腹部B超等多可协助诊断;⑥骨骼肌肉源性胸痛,多见于肋软骨炎、肋间神经炎、胸壁软组织损伤、带状疱疹、颈椎退行性变等。肋软骨炎、肋间神经炎多见于年轻女性,而带状疱疹在出疹前期可有沿神经分布的剧烈疼痛,颈椎退行性变所致胸痛在某些体位如颈部运动、咳嗽、喷嚏时加重;⑦功能性胸痛如焦虑症、抑郁症。对于年轻女性,若胸痛症状不典型,同时合并有心悸、出汗、窒息感及头晕、头痛等,即使心电图有ST-T改变,也不能简单地诊断为心源性胸痛。
参 考 文 献
[1] 陆再英,钟南山.内科学.人民卫生出版社,2008.
[2] 胡大一.急性胸痛的诊断与处理策略及程序.临床荟萃,2004,79(3):152-153.
[3] 朱元珏,陈文彬.呼吸病学.人民卫生出版社,2003:263.
[4] 李春红,吴红,王爱玲.胸痛原因临床分析.临床荟萃,2006,21(20):1483-1484.