财政支出项目绩效目标申报表（ 部门预算项目）
（
年）
填报单位（盖章）：
项目基本情况
申报 单位
单位编码
主管部门
项目 名称
项目编码
项目负责人/ 联系电话
项目 属性 1.新增项目 □
2.延续项目 □ 项目起止时间
预算科目 类：
款：
项目 类型 1.基本建设类 □
其中：新建
□
扩建
□
改建
□
2.行政事业类 □
其中: 采购类□
修缮类□
奖励类
□ 3.其他专项类 □ 项目申请原因（ 包 括依 据 、可 行 性和 必 要性 ）
项目资金情资金来源 （万元）
项目 上年度 资金 本年度申请资金 本年实际安排资金 （由财政部门填）
合 计
经费拨款（补助）
预算内收费
况
基金预算拨款
预算外资金
其他资金
支出明细预算（万元）
项 目 上年度 资金 本 年 度 申请资金 测算依据及说明 合 计
1．
2．
3．
4．
5．
6．
……
绩效目标情况
预期目标及效益
确保目标实现的制度(措施)
当年预期 指标内容(计算公式)
项目实施进度项目实施内容
开始时间
完成时间
1．
2．
计划 3．
4．
……
绩效指标 指标名称 上年度实际水平 预期水平 指标内容/计算公式 1．
2．
3．
4．
……
评价情况
以前年度项目绩效评价情况 前三年年份及 省财政厅评价意见 本年度项目 列入
年度自评范围
审核意见
主管部门审核意见 审核人：
单位公章
年
月
日 省财政厅审核意见
审核人：
单位公章
年
月
日
注 :
1.本表“项目基本情况”、“项目资金情况”和“预期目标及效益”等栏的内容必须与《项目预算支出申报表》相应栏目内容相符。
2.本表一式两份报省财政厅（绩效评价处）。
3.本表，密码 510030。
填表人（签名）：
填表日期
联系电话：
填报单位负责人（签名）：