[摘要]目的总结自发性乳糜胸的诊断及治疗经验。方法对确诊为自发性乳糜胸的8例患者均行闭式引流，并结合低脂饮食，静脉高营养治疗。结果2例经保守治疗治愈，6例保守治疗无效转为手术治疗而愈。结论自发性乳糜胸应先行保守治疗，若保守治疗不成功应及时手术治疗，以免带来严重后果。
关键词：自发性乳糜胸 诊断 治疗
中图分类号：R561.7文献标识码：B文章编号：1672-5085（2007）7-0049-02
乳糜胸可分为创伤性和自发性。自发性乳糜胸又称为非创伤性乳糜胸, 临床较少见，约占所有胸腔积液的2﹪，多由于胸导管受压或浸润，使导管内压增高，因而流入胸腔的侧支导管破裂或由于胸导管直接破裂所致。其病因复杂，可有：①良性病变，如炎症、寄生虫、免疫性疾病等；②恶性肿瘤；③特发性，如先天性淋巴管病；④原因不明[1]。我院胸外科自2004年7月～2007年6月，共治疗自发性乳糜胸8例，效果满意，现将其诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组8例，男6例，女2例，年龄30～65岁，平均48.1岁。均未查出明确引起乳糜胸的病因。发生在右侧5例，左侧3例。临床表现为突发或渐进出现的胸闷气短，胸片示中等量或大量胸腔积液，胸腔穿刺抽出乳白色液体，乳糜试验均阳性。
1.2 方法及结果
8例均于患侧置闭式引流，保持引流管通畅，给予低脂肪、高蛋白、高碳水化合物饮食，并根据病人营养状态，给予静脉高营养，提高患者免疫力。2例保守治疗引流量逐日减少而愈，6例无效，转为手术治疗。均采用患侧后外侧切口，术中3例发现胸导管破口，将破口处缝扎并于膈肌上方结扎胸导管，其余5例术中未发现明显破口，单纯于膈肌上方结扎胸导管。关胸前胸腔内常规喷洒四环素液。术后仍给予低脂肪、高蛋白、高碳水化合物饮食并静脉高营养，引流量逐日减少而愈。
1.3 治愈标准
临床症状消失，引流液转为清淡，即使进食脂肪类食物也不再转为乳白色。引流量每日少于50毫升，胸片示纵隔居中，患侧肋膈角模糊或胸膜肥厚，B超示胸腔内无液性暗区或仅有小片状液性暗区[2]。
2 讨论
2.1 胸导管的走行
胸导管在其走行中与奇静脉、肋间静脉、椎静脉、支气管纵隔淋巴干有吻合支，与淋巴管间形成复杂的交通网，并且常存在解剖变异，约40%～60%个体的胸导管走行异常。杨春林对150例国人标本观察结果将胸导管分为五型，即正常型(84.7%)、双干型(10.7%)、分叉型、右位型和左位型，临床上以前三型多见[3]。
2.2 乳糜液丢失的病理变化
乳糜液丢失可造成局部、代谢和免疫三个方面的影响。乳糜液漏入胸腔压迫肺组织，造成纵隔移位及影响心功能；乳糜液长期丢失造成低蛋白血症、低钠血症、酸中毒和低钾血症等，使机体代谢紊乱；乳糜液持续丢失还造成细胞免疫和体液免疫功能异常，细胞免疫受到抑制，同时Ｂ淋巴细胞数量增加，从而淋巴液中游离淋巴细胞总数保持稳定，这可能是某种代偿机制作用的结果[4]。
2.3 自发性乳糜胸的诊断
自发性乳糜胸较少见，容易误诊和延误诊断。除原发病所表现的症状外，患者应在没有任何可致胸导管损伤的外伤史情况下出现程度不同的憋气、呼吸困难，有的伴有咳喘。听诊患侧呼吸音减弱或消失，叩诊患侧为浊音。X线检查可见患侧胸腔积液，多为中等量或大量。诊断依赖于胸液检查。典型乳糜胸早期胸水呈澄黄色或血色，无气味，不凝固。如病人进脂肪类饮食，则呈典型乳白色液体。胸腔穿刺抽出乳白色不凝固牛奶状液体，放置24小时后分三层，上层呈奶油胶冻状，中层乳状，下层为细胞沉淀物，离心后上层不变清亮。测比重1.012～1.018，蛋白30g/L～80g/L，脂肪4g/L～40g/L, 白细胞数>0.5×109/L，淋巴细胞90%左右，苏丹Ⅲ 酒精染色可见红色脂肪颗粒，胸水乙醚试验阳性。有上述临床表现及胸水检查符合乳糜液时，确诊一般不困难。另有报道，测得甘油三酯含量>100mg/100mL和胆固醇/甘油三酯的比值<1时，诊断其为真性乳糜胸的可能性极大，以此和假性乳糜胸鉴别。同时要重视非乳白色胸液的鉴别，对黄色或粉红色胸液也应作乳糜定性试验，以免漏诊。另外，最简单的方法是让病人吃奶油制品，如乳糜液明显增加，则支持乳糜胸的诊断[5]。
淋巴管造影可在外科治疗前提供精确的胸导管形态和破裂口的准确定位资料，从而指导手术顺利施行。但因技术难度大，尚待普及。且有报道其对外伤性和医源性乳糜胸有帮助，对自发性乳糜胸作用不大[6]。
2.4 自发性乳糜胸的治疗
自发性乳糜胸原因复杂治疗困难。恶性肿瘤所致的应针对原发肿瘤行化疗、放疗和保守治疗，手术效果不佳。良性淋巴管瘤引起的应切除全部肿瘤。结核病所致的应行抗结核治疗。经多种检查后仍不明原因的乳糜胸，可试行保守或手术治疗。笔者体会若胸导管破裂在后纵隔食管床，保守治疗有可能治愈，若破裂在主动脉弓上，多不易自行闭合而需要手术治疗。(1)保守治疗：其原则：①保持胸腔引流通畅，可有利于肺膨胀和监测每日流量；②维持病人的营养状态。乳糜液是由肠道吸收的15个以上长链脂肪酸在肠上皮细胞内合成乳糜微粒，进入细胞间液，扩散入淋巴而形成，再经胸导管输送至上腔静脉。因此饮食应以低脂肪、高蛋白、高碳水化合物为主，可给予无脂的葡萄糖液或中链脂肪酸，部分能量可由静脉营养供应。若仍有大量淡黄色淋巴液溢出，必要时可完全禁饮食。生长抑素是胃、胰腺、肠分泌的抑制剂，可使胃肠道保持休息状态，减少乳糜液的产生，目前已成功地应用于保守治疗乳糜胸[4]。③保守治疗乳糜胸是靠胸膜脏层与壁层之间形成粘连或纤维化，使胸膜腔粘连闭合，封堵胸导管裂口，以达到治愈目的。可于胸腔内注入能刺激胸膜产生炎症的药物，如高渗葡萄糖、四环素稀释液、10%甲醛、滑石粉及鸦胆子油等。有报道对婴幼儿自发性乳糜胸，年龄越小越倾向于保守治疗[7]。(2)手术治疗：因大量引流可使患者发生严重营养障碍及代谢紊乱，体液、蛋白、淋巴细胞丢失，水电解质失衡，免疫功能下降，预后不良，故乳糜胸患者经保守治疗3～5天乳糜量仍在每日1000ｍl以上，无减少趋势，应及时手术治疗[4]。最常用的手术是胸导管结扎。单侧乳糜胸切口宜选在患侧，双侧乳糜胸切口宜选在右侧，有助于术中寻找胸导管破口，结扎胸导管主干。乳糜胸腔多有粘连，胸膜增厚、苍白、水肿，解剖和寻找胸导管甚为困难，更难发现胸导管断端或裂口。因此术前口服奶油或注入美兰无助于术中辨识胸导管[6]。若破口部位明确，可在其上下方分别结扎胸导管，部位不明确者，可在第8～12胸椎间及主动脉裂孔上方结扎胸导管。术中不必强调分离出胸导管，可在确保包含胸导管的前提下连同周围组织大块结扎。因胸导管有丰富的侧支循环，术后不会影响淋巴回流。其他手术方法包括胸膜固定术、胸膜切除术、胸腹腔分流术等，可与胸导管结扎联合进行。因可能存在胸导管解剖变异，单纯结扎胸导管术后易复发，故手术结束关胸前，宜在胸腔内喷洒胸膜粘连剂，使肺与胸膜紧密粘连，从而封闭胸膜腔，是治疗乳糜胸简单而有效的方法。胸腔镜下结扎胸导管以及纤维蛋白胶粘合漏口具有创伤小、恢复快的特点，开辟了乳糜胸治疗的新途径[1]。
参考文献
[1] 谢于鹏，李玉苹，陈少贤.自发性乳糜胸6例临床分析[J].临床肺科杂志，2001，6（4）：86.
[2] 周健，王宏利，王洪才，等.强地松龙高渗糖液治疗自发性乳糜胸的临床观察[J].中华小儿外科杂志，2004，25（4）：345.
[3] 杨春林.胸导管类型[J].解剖学报,1981,12：360.
[4] 徐医军.成人自发性乳糜胸外科治疗体会[J].河北医药，2004，26（10）：803.
[5] 黄孝迈，主编.手术学全集(胸外科卷)[M].第1版.北京：人民军医出版社,1997.112～119.
[6] 张志庸，梁锡堂，李单青，等.乳糜胸的治疗[J].中华外科杂志，1999，37（10）：628.
[7] 肖东，房志勤，郭志平.婴幼儿自发性乳糜胸的诊断和治疗[J].山西临床医药杂志，2001，10（11）：838～839.