【摘 要】目的：探讨重症急性胰腺炎（SAP）外科手术干预的时机、指征、方式的选择。方法：回顾分析2005年1月- 2011年12月我院普外科收治的61例重症胰腺炎的临床资料。结果：61例重症急性胰腺炎患者37例非手术治疗，24例手术治疗，总死亡率8.2%(5/61)，总治愈率91.8%(56/61)，其中非手术组治愈率91.9%(34/37)，手术组治愈率91.7%(22/24)。手术组的危重程度（APACHE- II）评分明显高于非手术组。 结论：正确地把握SAP的外科手术时机，合理地选择外科手术方式，才能达到最好的治疗效果。
【关键词】重症胰腺炎；手术
【中图分类号】R 657 【文献标识码】A 【文章编号】1004- 7484（2012）05- 0459- 01
急性重症胰腺炎（SAP）病程凶险，病情变化迅速，并发症多，病死率高达20-40%［1］。。常伴有全身炎症反应综合症及多器官功能障碍甚至多器官功能衰竭，把握好急性重症胰腺炎诊治过程的各个环节，根据患者不同病因进行个体化治疗，合理选择手术时机和手术方法，是治疗能否取得良好效果的关键。本文介绍我院普外科诊治61例SAP治疗经验，以寻求更好的SAP手术治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2005年1月-2011年12月共收治急性重症胰腺炎61例，其中男32例；女29例。年龄最小25岁；最大81岁，平均54.2岁。发病到入院时间4-38h。本文所讨论所有病例均有腹痛、呕吐、腹胀，伴有腹膜刺激征，血、尿淀粉酶升高，上腹部CT或B超检查提示胰腺肿大、胰周渗出及胰腺坏死。发病因素：胆道疾病37例，酒精性7例，暴饮暴食14例，不明原因诱发者3例。本组病例符合2007年中华医学会外科学分会胰腺学组提出的急性重症胰腺炎诊治指南临床诊断标准［2］。
1.2 治疗方法 （1）常规治疗：包括禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶、解痉、预防性应用广谱抗生素、维持机体内环境稳定、保护重要脏器功能、应用血管活性药物、营养支持等。（2）重症监护：严密监测患者疾病症状及生命体征变化，随时调整治疗方案，必要时应及时予以包括机械通气，持续血液净化和超滤，血浆置换等治疗。（3）手术治疗：坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术介入。对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗、或腹腔冲洗的指征。
1.3 本组病例根据治疗方法分为非手术组、早期手术组和中转手术组。非手术治疗37例（60.6%）；入院5天内外科干预治疗者17例（27.9%）；先行非手术治疗，5天后再进行手术干预7例（11.5%）。
2 结果
61例患者治愈56例（91.8%），其中非手术治疗37例，治愈34例(91.9%)；手术治疗24例，治愈22例(91.7%)，手术组的危重程度（APACHE-II）评分明显高于非手术组。61例病例中并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）11例，急性肾功能不全13例，肝功能不全8例，心功能不全5例。死亡5例（8.2%），死亡原因均为多器官功能衰竭。
3 讨论
3.1 手术适应证的掌握 随着急性胰腺炎治疗技术发展，部分SAP患者完全可经非手术治疗而治愈，，但仍有一部分病情较重患者无法通过非手术治疗治愈，甚至由于过于依赖非手术治疗，导失去治愈机会［3］。目前治疗SAP的手术适应证是在诊断明确的基础上，经过积极非手术治疗之后才能确定，理想的疗效来自的个体化方案和综合治疗的深入理解，严格掌握手术适应证，正确把握外科手术干预的时机，在SAP的治疗中具有重要作用。
3.2 外科手术时机的选择 SAP主要的手术指征是胰腺坏死伴感染（2）。通常坏死合并感染发生于发病2周以后，但有少数患者可于发病 2周内出现胰周感染甚至发生感染性休克。部分患者未等病情稳定就加重，过分强调延期、稳定可能延误病情［5］，对于保守治疗无效且明确存在胰腺坏死感染者，手术治疗是唯一的选择，此时手术时机的掌握显得尤为重要，直接影响手术结果。尽管在发病早期应尽量避免外科干预，但出现下列情况时我们认为应手术干预：（1）重症胰腺炎进行抗休克治疗24—48小时仍不见好转时，应考虑开腹手术，进行腹腔冲洗和引流，必要时切除胰腺坏死灶。（2）SAP合并有胆道梗阻、腹腔内出血、消化道穿孔、腹腔间室综合征等。（3）非手术治疗过程中，出现胰腺坏死、胰周脓肿或弥漫性化脓性腹膜炎应及时手术。（4）急性暴发性胰腺炎，经短期保守疗法症状无缓解甚至加重，出现多器官功能障碍。
3.3 外科手术方式的选择 手术的目的是清除感染和坏死的胰腺和胰周围组织；引流脓液和其他积存的液体；在感染的部位留置引流管，便于术后连续灌洗。主要有以下几种手术方式可供选择：（1）纤维十二指肠镜或腹腔镜。对于胆源性SAP，纤维十二指肠镜及腹腔镜手术有效、创伤小、术后恢复快，对各脏器功能及机体内环境影响小，可清除坏死病灶，并作胰周引流。（2）开腹手术。主要为胰周坏死组织清除、胰床引流，目的在于清除坏死组织、降低腹腔内压力、充分引流胰周渗液及坏死组织。我们对3例经非手术治疗后，多脏器功能障碍仍呈进行性加重的爆发性急性胰腺炎，进行早期手术引流；对5例出现坏死感染的病人进行坏死组织清除及小网膜引流灌洗术，都取得良好效果。（3）B超或CT引导下经皮穿刺置管引流。本组病例中有4例行经皮穿刺置管引流，创伤小，有一定疗效。
总之， SAP的治疗应强调个体化治疗及综合治疗，总的原则是阻止胰腺炎病情的进一步发展，使胰腺处于休息状态。主张全身支持，预防及治疗各种并发症，保护重要脏器功能，渡过反应期［6］，根据病情发展正确地把握外科手术时机，合理地选择外科手术方式，达到最好的治疗效果。
参考文献：
[1]中华医学会外科学分会胰腺学组.重症胰腺炎临床诊断及分级标准[M].中华外科杂志，1997，35（12）：773.
[2] 中华医学会外科学分会胰腺学组.重症胰腺炎诊治指南[M].中华外科杂志，2007，45（11）：727.
[3] 张太平，赵玉沛，王莉.第七届胰腺外科学术研讨会纪要[M].中华外科杂志，1999，37（3）：149.
[4] Branum G , Galloway J , Hirchowitz W , et al . Pancreatic necrosis : results of necrosectomy , packing , and ultimate closure over drains . Ann Surg , 1998 , 227 : 870- 877.
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