[摘要] 目的 探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者的凝血功能变化及无创通气对其的疗效。 方法 观察组30例COPD 急性加重期患者给予无创通气，对照组为本院健康志愿者20例。比较观察组及对照组凝血功能，观察组无创通气治疗前后凝血和血气分析的变化。 结果 无创通气前观察组与对照组比较血浆D—二聚体（DD）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶—抗凝血酶复合物（TAT）、二氧化碳分压明显升高，氧分压明显降低，差异有统计学意义（P < 0.01）；无创通气后观察组患者二氧化碳分压，DD、FIB、TAT明显降低，氧分压明显升高，治疗前后比较差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 无创通气能改善COPD 急性加重期患者存在高凝状态，防止肺小动脉血栓形成及肺动脉高压。
[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；凝血功能； 血气分析； 无创通气
[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1674—4721（2012）09（b）—0030—03
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种多发的慢性呼吸系统疾病，由于慢性反复感染，长期缺氧，二氧化碳潴留等因素，患者血液常处于高凝状态及肺内反复多发广泛微小动脉血栓形成，导致肺动脉高压、肺心病或肺梗死，危及生命。 因此，改善COPD患者的高凝状态成为COPD并发症肺心病防治的重要环节。无创通气是治疗COPD急性加重，改善缺氧，二氧化碳潴留的有效方法。笔者研究了慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者的凝血功能变化及无创通气对其的疗效影响，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月～2011年12月入住本院ICU或呼吸内科的 COPD 急性加重期患者30例为观察组，按中华医学会《慢性阻塞性肺疾病诊断指南》 标准明确诊断[1]。患者均无肝肾功能衰竭、血友病等可能影响凝血功能的疾病，近1周未使用促或抗凝药物。其中，男17例，女13例，年龄55～70岁，中位年龄62岁。选择同期本院健康医务工作志愿者20例作为对照组，男10例，女10例，年龄52～65岁，中位年龄60岁。两组在年龄、性别上差异无统计学意义（P > 0.05）。
1.2主要仪器、试剂及项目
使用全自动血凝仪（ BeckmanCoulter ACL9000）分析；分别测定两组患者的凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、D—二聚体（DD）、凝血酶—抗凝血酶复合物（TAT）。血气由血气分析仪测定。
1.3 标本的采集和处理
观察组患者在入院第2天早餐前空腹抽取肘正中静脉血3 mL，枸橼酸钠抗凝后，3 000 r/min离心15 min，分离血浆备用检测以上凝血项目，均在2 h内完成。对照组早餐前空腹采血。Ⅱ型呼吸衰竭组为入院后及治疗缓解期清晨抽动脉血1 mL（肝素抗凝）， 行血气分析。
1.4 药物治疗方法
治疗组给予维持液体平衡、解痉平喘、止咳化痰、呼吸兴奋剂、肾上腺皮质激素、抗生素，营养支持等治疗。
1.5 无创通气方法
治疗组采用BiPAP呼吸机经鼻面罩通气治疗，通气采用（S/T）模式，吸气压力（IPAP） 8～20 cm H2O，视病情从低开始逐渐增加，每次加1～2 cm H2O，5～15 min增加1次，以患者能耐受又能保证充足潮气量为准。呼气压力（EPAP）设定4～8 cm H2O，避免IPAP—EPAP< 4 cm H2O。设定呼吸频率10～18/min。氧流量3～5 L/Min。通气时间根据病情而定，每次通气时间不少于4 h，每日不少于12 h。
1.6统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，独立样本t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组无创通气治疗前与对照组凝血功能比较
观察组与健康人比较APTT、PT时间缩短，FIB、DD、TAT水平升高，差异均有统计学意义（P < 0.01），说明COPD急性加重期患者存在高凝状态，见表1。
2.2 观察组无创通气治疗前后凝血功能比较
COPD急性加重期无创通气后患者APTT、PT时间延长，FIB、DD、 TAT水平下降，差异均有统计学意义（P < 0.01），说明COPD急性加重期患者无创通气后凝血功能明显改善。见表2。
2.3 两组血气分析比较
COPD急性加重期患者与健康人比较pH、PaO2值下降，PaCO2值升高，差异均有统计学意义（P < 0.05），说明COPD急性加重期患者存在缺氧及二氧化碳潴留；COPD急性加重期患者给予无创通气等治疗后pH、PaO2值增高，PaCO2值下降，与治疗前比较差异均有统计学意义（P < 0.05），说明COPD急性加重期患者缺氧改善，二氧化碳潴留改善。见表3。
3 讨论
COPD患者由于长期缺氧， 继发红细胞增多，血液变黏稠。慢性反复感染、高碳酸血症和酸中毒致多种炎症介质损伤血管内皮细胞及肺泡上皮，凝血系统被激活，同时继发性纤溶亢进。在缺氧、酸中毒的状态下， 单核吞噬细胞系统功能处于抑制或封闭状态，凝血酶、纤维蛋白、纤维蛋白（原）降解产物等凝血及纤溶物质降解减少。由于上述原因患者血液高凝，处于血栓前状态，肺小动脉内易于形成广泛而细小的血栓。有报道显示COPD急性加重期死亡患者尸检肺小动脉血栓的发现率为89.8%，皆为肺小动脉原位血栓形成， 而非血栓栓塞[2]。导致部分COPD患者死亡的直接原因为肺血栓栓塞症。另一部分出现及加重肺动脉高压。
高FIB导致红细胞及血小板聚集、促进血小板活化，启动血栓形成， 因此可作为提示血栓前状态良好指标[3]。DD是纤维蛋白单体的降解产物， 其明显升高反映了继发性纤溶活性增强和凝血酶生成增多， 标志着机体凝血系统和继发纤溶系统的双重激活[4]。凝血酶—抗凝血酶复合物（TAT）在正常生理情况下生成极少，且达到平衡。它们的升高与DD意义类似均是反映体内凝血和纤溶系统的激活。本研究证实了COPD急性加重期患者的APTT、PT时间明显缩短，尤其FIB、DD、TAT提示多项指标升高，表明凝血机制亢进，易促进血栓形成。
近年来，无创机械通气技术已被成熟地应用于COPD患者合并Ⅱ型呼吸衰竭的治疗，取得了肯定的疗效。COPD急性加重期早期应用BiPAP呼吸机，BiPAP 提供较高的吸气压（IPAP）能适当增加潮气量，对抗气道阻力，减少呼吸做功而降低氧耗量，呼吸肌疲劳得到缓解；较高的吸气压（IPAP）还能促进肺泡及间质渗液的吸收，复张肺泡，减少无效腔气量，改善通气血流比值，提高PaO2和降低PaCO2，达到治疗呼吸衰竭的目的。研究显示COPD组发作期动脉PaO2与FDP水平呈显著负相关， 动脉血PaCO2与FDP水平呈显著正相关， 这表明低氧血症、高碳酸血症与患者血浆FDP水平的增高有着密切关系。
采用无创通气配合抗炎等综合治疗后通过提高PaO2和降低PaCO2，改善缺氧、高碳酸血症和酸中毒，从而切断了缺氧、高碳酸血症、酸中毒及感染所导致的COPD急性加重期血栓前状态[5—6]。部分研究显示COPD急性加重期动脉PaO2与FDP， DD水平呈显著负相关， 动脉血PaCO2与FDP，DD水平呈显著正相关， 这也表明低氧血症、高碳酸血症与患者提示血液高凝的指标血浆FDP及DD水平有着密切关系[7—8]。本研究中经过无创通气后APTT、PT时间延长，FIB、DD、TAT指标均有所回落，各凝血指标差异具有统计学意义。
综合上述，COPD急性加重期存在凝血指标的异常，通过无创通气能改善COPD 急性加重期患者存在高凝状态，防止肺小动脉血栓形成及肺动脉高压。
[参考文献]
[1] 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J]. 中华结核与呼吸杂志，2007，30（1）：8—17.
[2]陈俊，邱玉英，张玉林. 抗凝治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重疑诊肺栓塞的临床观察[J]. 实用老年医学，2010，24（1）：73—74.
[3] 李燕舞. 慢性阻塞性肺疾病患者血气分析与D—二聚体纤维蛋白原的相关性研究[J]. 重庆医学，2010，39（12）：1592—1594.
[4] 张业清，朱启勇，朱佳，等. 清肺活血方对AECOPD 患者凝血纤溶活性影响[J]. 临床肺科杂志，2010，15（2）：190—191.
[5] 纪成，梁卫娟，陈海龙，等. 沙丁胺醇雾化吸入治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床研究[J]. 中国现代医生，2011，49（32）：69—70.
[6] 付县忠. 无创通气治疗68例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭临床疗效观察[J]. 中外医学研究，2010，8（14）：19—20.
[7] 刘伟春，孙嵘，胡国萍，等. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗凝治疗的临床观察[J]. 实用医学杂志，2010，26（8）：1363—1365.
[8] 梁少红，田峰，冼慧仪，等. 无创通气治疗重度慢性阻塞性肺病并肺动脉高压的探讨[J]. 当代医学，2012，（15）：12—14.