【摘 要】目的：观察鼻内镜下低温等离子消融术治疗儿童腺样体肥大的疗效和安全性。方法：回顾性分析经纤维鼻咽镜检查确诊为儿童腺样体肥大患者90例，采用气管插管加静脉复合全身麻醉，在直径4mm鼻内镜下行低温等离子消融治疗。结果：全部病例腺样体切除干净，无出血及咽鼓管损伤等并发症。随访6个月无复发。结论：鼻内镜下等离子低温消融治疗儿童腺样体肥大是一种安全、简捷、有效的方法。
【关键词】腺样体肥大；鼻内镜；等离子
【中图分类号】R766 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0700—01
腺样体肥大主要发生于儿童，以鼻塞、张口呼吸、打鼾、易感冒、食欲差为主要临床表现，日久可引起颜面骨骼、肌肉发育障碍，形成“腺样体面容”，即上唇肥厚上翘，牙列不齐，暴牙，下颌短小前突，舌体短，下巴厚，外眼角下垂，面部缺少表情，鸡胸等，日久导致患儿体质虚弱和智力迟钝。并发症有儿童分泌性中耳炎、鼻窦炎等。因此一经确诊应该采取治疗，手术切除肥大的腺样体是目前唯一有效的方法。我科自2010年以来在鼻内镜直视下用低温等离子消融肥大的腺样体，疗效显著，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
2010年1月～2012年12月选择具有典型症状，经纤维鼻咽喉镜检查见鼻咽部有粉红色团块状隆起，表面呈桔瓣样，占后鼻孔二分之一以上，证实为腺样体肥大患者90例。其中男、女各45例，年龄3～14岁，其中3～6岁为56例，6～10岁25例，10～14岁9例，平均年龄5岁。病史2个月～2年。患儿均有不同程度鼻咽部不适，闭塞性鼻音，睡眠时张口呼吸、打鼾、遗尿，白天嗜睡，听力下降等症状。伴扁桃体肥大33例、伴鼻窦炎23例、伴腺样体面容14例、伴分泌性中耳炎29例（均有听力下降：纯音测听示传导性聋，气导下降10～40dB，平均25dB；鼓室压图B型20耳、C型17耳）。所有患儿术前均行纤维鼻咽镜检查，腺样体均占后鼻孔1/2以上。
1.2手术方法
手术器械采用美国产的Model688i鼻内镜，直径4 mm，视野90°及配套的手术成像系统和美国杰西等离子射频消融治疗系统70刀头。所有患儿入院后先行术前常规检查，包括血常规、凝血功能、生化全项、心电图、胸片等，均属正常情况下进行手术。术前半小时肌注安定和阿托品。手术时经口气管插管全身麻醉。患儿取仰卧位，肩下垫枕，以0.1%肾上腺素和生理盐水的混合液棉片收缩双侧鼻腔黏膜，用戴维氏开口器撑开口腔并固定，合并有扁桃体Ⅱ度或Ⅲ度肥大者，先行双侧扁桃体剥离术，充分止血后，用两根细导尿管分别从双侧鼻腔导入至口咽，拉紧并结扎导尿管，对称上提软腭，良好暴露鼻咽。然后将90°直径4mm的鼻内镜经口插入，通过监视器即可清楚地看到腺样体全貌及两侧咽鼓管圆枕、后鼻孔，了解腺样体增生程度及周围结构；确认鼻中隔后端、下鼻甲后端、咽鼓管圆枕和咽鼓管咽口等重要结构。经口咽将一次性低温等离子射频消融刀头送入鼻咽， 能量选择7档，从下向上、从周围向中间对准肥大的腺样体行4～5个消融点。术中注意保护好咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、悬雍垂、鼻中隔及双下甲后端。对伴有分泌性中耳炎的37耳患儿20耳同期行鼓膜穿刺术。术中出血极少，所有患者术后均无填塞。术后常规静脉滴注抗生素3-5天预防感染，给予口鼻雾化吸入以减轻术后组织水肿反应。
2 疗效评定标准
术后疗效判定依据症状及体征两个方面。痊愈：症状完全消失，复查未见腺样体残留；显效：症状完全消失，复查见腺样体有残留；无效：症状未完全消失。计算有效率（%）=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。治疗后1个月和治疗后6个月评定疗效。
3 结果
1个月后疗效：痊愈82例，显效8例，有效率100%；6个月后痊愈80例，显效10例，有效率100%。23例合并鼻窦炎者经保守治疗2个月痊愈；29例37耳分泌性中耳炎患者6个月后中耳炎完全治愈32耳，占89%；好转3例，占8.3%；无效1例，占2.7%，总有效率97.3%。
4 讨论
腺样体是位于鼻咽顶后壁的淋巴组织，参与咽淋巴内环（Waldeyer淋巴环）的组成，出生后即发育成熟，是呼吸道的第一道防御门户，在婴幼儿早期参与机体的免疫调节反应，是小儿重要的免疫器官。腺样体肥大是儿童时期常见疾病，可引起分泌性中耳炎、慢性鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）等，长期不治还可导致颌面发育异常而出现腺样体面容，最有效的治疗方法是彻底切除肥大的腺样体[1]。腺样体是小儿重要的免疫器官，传统的腺样体刮除术有100多年的历史，手术方法是用腺样体刮匙经口切除，操作简单、费用低、无需昂贵仪器，但由于操作盲目，存在易出血、易残留、住院时间长等缺点。鼻内镜能直观准确地了解鼻咽部腺样体肥大情况，避免了手术的盲目性，鼻内镜下经口径路腺样体切除术具有创伤小、术后没有明显疼痛和出血、操作简便、治愈率高等优点， 已广泛应用于临床腺样体肥大的治疗，是治疗腺样体肥大的最佳手段[2]。鼻内镜有经口腔和经鼻腔两种进路，经鼻腔内镜下腺样体切除，因儿童鼻腔狭小、鼻腔黏膜柔嫩，手术器械通过鼻腔困难或操作活动受限，术后鼻腔黏膜易水肿，经口进路则无上述缺点[3]。
“美国杰西低温等离子消融治疗系统”是依据美国军事科技开发的医疗仪器，具有较强的融切及凝血功能，低温等离子消融术是应用于软组织的最新微创手术。鼻内窥镜下等离子低温消融治疗儿童腺样体肥大，使手术能够达到传统手术无法到达的区域，是一种安全、有效、操作简单、损伤小的方法。
注意事项：术中应及时清洁刀头，以确保正常使用。
参考文献：
[1]田勇泉，孙爱华.耳鼻咽喉-头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2004.160.
[2] 银太星. 腺样体鼻内镜下切除术与常规刮除术治疗效果比较[J].中国当代医药.2011，18（23）：185-186
[3] 张莉，李玲香，王欢.90度成人鼻内镜下口腔进路低温等离子消融治疗腺样体肥大[J/CD].中华腔镜外科杂志.2012，5（1）：54-57