[摘要] 目的 研究终末期肾脏病患者经动静脉内瘘行血液透析对左室舒张功能的影响。 方法 纳入50例终末期肾病（ESRD）患者为研究对象。在动静脉内瘘（arteriovenous fistula AVF）成形术前行心脏超声检查，在患者完成第一阶段透析[平均（93.26±8.21）d]后行第二次心脏超声检查。 结果 患者年龄平均（60±15）岁，50%为男性。在第一阶段透析完成后，患者的E峰、A峰、E/A、Em、Am和Em/Am较透析前均差异无统计学意义，但E波减速时间及左房内径的增加均有统计学意义。透析前后肺静脉血流速度及右室功能几乎无变化。 结论 终末期肾病患者经AVF透析一段时间后，左右心室的舒张功能并未出现明显损害，但是左室收缩功能明显受损，同时左房内径增加。
[关键词] 终末期肾脏病；左室舒张功能；超声检查；透析
[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）04（a）-0009-03
在行血液透析的终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）患者中，心血管并发症是最主要的死亡原因[1]。左室肥大、左室收缩及舒张功能障碍是ESRD患者最常见的心血管并发症，伴随着患者死亡率升高[2]。而心脏功能障碍的原因包括AVF高流量、贫血、心脏容量负荷增加、心脏后负荷增加等诸多因素[2-3]。
动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）是ESRD患者行血液透析的首选通路，AVF的建立会增加左心室的心输出量，而且随着时间的延长可能导致左室肥厚以及左室收缩舒张功能障碍[4]。同时也有研究指出AVF的建立可以降低外周血管阻力[5]。另有针对AVF失功患者的研究则发现AVF可能导致左心室的肥厚和高心输出量加重[6]。现阶段的超声技术可以较好的评价左室舒张功能，左室舒张功能一般通过记录二尖瓣多普勒流速来分析。室间隔和室壁的运动速度则可以通过组织多普勒显象（tissue dopper imaging，DTI）测定，反映心室的舒张功能，肺静脉流速也可反映心室的舒张功能。同时左房的内径和容量则反映左心室的舒张期充盈负荷[7-8]。但是，AVF及血液透析早期对ESRD患者左室舒张功能的影响尚不明确，本研究的目的既是进一步了解经AVF行连续性血液透析对ESRD患者左心室舒张收缩功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究为前瞻性研究，收集2010年5月～2011年2月在本院就诊的50例ESRD患者，其中，男女各25例。纳入标准：新近诊断的ESRD（eGFR < 15 mL/min），且计划经AVF行血液透析，窦性心律，左室射血分数（EF）> 50%。排除标准：脑血管疾病，临床或者心电图提示心肌缺血，冠心病史，心包疾病，左室射血分数<50%，心瓣膜疾病以及慢性肺脏疾病。
所有患者每周规律透析2～3次，每次4 h。临床和实验室数据在患者行第一次心脏超声同一天收集，这些数据在最后一次透析结束后再次收集。所有患者均行自体AVF手术，采用头静脉和桡动脉的端侧吻合，吻合口直径5～7 mm，术者均为同一医师。
1.2 心脏超声检查
所有患者心脏超声检查由同一位心脏超声专科医生完成，使用Vivid 7 Dimension超声机，3 MHz探头，患者左侧卧位进行检查。AVF术前行多普勒心脏超声检查，在AVF术后患者完成第一阶段血液透析[平均（93.26±8.21） d]后行第二次心脏超声检查。第二次心脏超声检查在最后一次透析10～12 h后进行，以避免透析造成的急性血容量的变化和全身代谢状态急性改变对超声检查产生影响。
左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）和室间隔、室后壁的厚度通过M型超声经胸骨旁长轴切面测得，左室EF通过以上数据由Teicholz 公式计算得到。二尖瓣流速、多普勒组织显像（Doppler Tissue Imagine，DTI）经由心尖四腔切面测得。左房直径由胸骨旁长轴切面测得。
舒张期充盈分为二尖瓣流量E峰（快速充盈期）和A峰（减慢充盈期），E/A，E峰减速时间（DT），等容舒张期（IVRT）。肺静脉的流速包括心室收缩期流速（PVS）、舒张期流速（PVd）和心房返流速度（PVa）。二尖瓣瓣环运动峰值速度Em和Am由心室侧壁和室间隔的中间段DTI测得[8]。中间段Em用来估算E/Em，右心室E峰和A峰流速由心尖四心腔切面的三尖瓣环尖端之间的取样容积多普勒波形相加得到。
通过左室舒张末期侧壁厚度（IVSEDD）、后壁厚度（PWEDD）以及室间隔的厚度可以由以下公式计算得出左室质量：左室质量=1.04×0.8[（left ventricular wall thicknesses +internal dimension）-（internal dimension）]+0.6 g。将左室肥大定义为左室质量指数男性大于116.0，女性大于104.0；左室质量指数=左室质量（g）/体表面积（m2）[9]。
1.3 统计学处理
使用SPSS 18.0软件分析数据。使用K-S检验确定变量的分布类型。呈正太分布的连续性变量用均数±标准差描述。中位数用来描述非正太分布变量。定性变量由百分数表示，其变异性用χ2检验。比较变量在AVF术前及AVF术后的变化是否有统计学差异，分别使用配对t检验（参数变量），Wilcoxon 检验（非参数变量），McNemar检验（分类变量）进行检验。参数变量相关性分析使用Pearson检验，非参数变量的相关性使用Speraman检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
50例患者平均年龄（60±15）岁，ESRD最常见的基础病因为糖尿病18例（36%）和高血压10例（20%），其他基础疾病有肾小球肾炎5例，尿路梗阻4例，多囊肾2例，非特异性11例；现患高血压35例（70%），现在患糖尿病18例（36%），高血压患者在AVF术前口服降压药物控制血压，研究过程中未中断或者替换患者的降压药物；全部患者体重指数平均（27.5±4.0）kg/m2。
2.2 心脏超声结果透析前后比较
3 讨论
心脏的收缩舒张功能功能障碍是ESRD患者最常见的心血管并发症。心脏收缩和舒张功能随时间的具体变化却是未知的。本研究发现左室舒张功能在透析前后并无具统计学意义的改变，然而在透析后ESRD患者的左室收缩功能明显受损，同时右室的收缩舒张功能均无明显变化。透析对左室舒张功能的影响在前人的研究中并不一致，认为可以改善或者不变或者损害的均有[10-12]。经AVF透析对心脏功能的影响是极其复杂的，动静脉内瘘的血流量、透析对全身代谢状态（循环容量、内分泌代谢、离子浓度、氧化应激）的改变以及时间因素均可能对心功能产生不同影响。
左心室舒张时，左房暴露在左室充盈压力下，所以左房长大可能反应左室持续而严重的舒张功能障碍。左室顺应性下降或者（和）前负荷增加均可致使左房压力升高而导致左房增大。在透析患者中，左房的大小被认为是近似前负荷，并且可以更精确的反应左心室的舒张功能[13]。而本试验另外一个重要的发现就是ESRD患者透析后左房明显增大，这可能是左室前负荷增加的间接结果，也可能左室舒张功能可能已有轻微损害，而直接指标尚未体现。
ESRD患者因为存在肾性贫血、高血压、高容量负荷以及高流量的AVF等诸多因素，左心室直径、室壁厚度和心输出量均增加，从而间接导致EF的下降。本研究中LVEDD、LVESD、IVSEDD、PWEDD和LVMI在透析后升高，而且EF在透析后下降。透析患者的心肌血流量会减少，即使没有冠脉的病变的情况下，同样可能会引起左室收缩功能障碍[14]。
ESRD患者的心室肥大是多因素的。容量负荷过重、AVF的建立被认为是主要原因，其它因素包括肾素血管紧张素系统的激活，NO活性物质的减少等。AVF内瘘建立后，外周血管阻力降低、交感神经系统兴奋、心搏出量增加以及心率加快，心输出量增加10%～20%。已有研究表明AVF会导致心室肥大，高输出量性心衰，心肌缺血和静脉狭窄[15]。但是AVF对于心功能、心室重构以及死亡率的具体影响仍不清楚。我们的研究并没有区别AVF和透析分别对心脏功能的影响。
ESRD患者的右心功能障碍较左心少见，通常在晚期继发于肺动脉高压、左心衰等。在本研究中，右室功能在透析前后无明显改变，这说明在透析早期，右室功能往往无明显损害。
本研究不足有以下几点：第一，AVF和透析均影响心脏功能，但是它们各自影的响在本研究中无法区分。后续研究中可进行CUFF管透析和AVF透析的比较。第二，纳入的研究例数较少，故本研究结果有待以后的研究进一步证实。第三，虽然本试验反应了透析和AVF对心功能相对长的一段时间的影响，但是长期影响有待进一步研究。
总之，本研究并未发现ESRD患者左室舒张功能以及右室功能在透析后未发生明显损害，但左室收缩功能有一定损害。ESRD患者应定期规律行超声心脏检查，以早期发现心功能障碍，从而指导临床早期预防和应对。
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（收稿日期：2012-12-28 本文编辑：魏玉坡）