摘要：气管切开机械通气是运用器械使患者恢复通气并改善氧合的方法，肺不张是一种较常见的呼吸内科病症，尤其是高龄患者在应用呼吸机的过程中，常常会因各种并发症而使上机时间延长、撤机困难，甚至导致治疗失败患者死亡。此高龄机械通气肺不张患者经支气管镜治疗，通过制定并实施相应的护理对策，取得了显著的效果，患者康复出院。
关键词：高龄；机械通气；肺不张；支气管镜；拔管；护理
气管切开机械通气是患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使患者恢复通气并改善氧合的方法[1]。肺不张是一种较常见的呼吸内科病症，是临床上由于肿瘤性和非肿瘤性因素导致支气管狭窄，部分或完全阻塞气腔，引起的肺组织萎陷、容积缩小，肺泡腔内可产生渗液，支气管内痰液储留，并发阻塞性肺炎，对其的诊断主要以胸部CT或X线检查为主，近年来随着医疗器械和医疗技术的快速发展，纤维支气管镜 （以下简称纤支镜）越来越多的在临床中应用于肺不张的诊断和治疗中。我科收治一例气管切开、左肺不张机械通气患者，经床边纤支镜治疗，经过精心护理，成功拔除人工气道，康复出院的患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 患者，男，90岁，系“反复咳痰喘10年，加重4 d，气管插管4 h”入住我科，呼吸机参数容控A/C模式，查体：神志不清，嗜睡，气管插管加有创呼吸机机械通气辅助呼吸，血压：78/51 mmHg，心率：96 Bpm，SpO2：92%，入院时pH：7.448，氧分压：56.2 mmHg，二氧化碳分压：32.6 mmHg，血常规示：WBC：22.33×109/L，听诊两肺呼吸音不对称，左肺呼吸音较右侧减低，胸片示右肺过通气，左肺膨胀不全，入住2 d后行气管切开术，接有创呼吸机辅助呼吸，为明确患者左全肺不张病因，分别于入院后第3，4，6 d在床边行3次纤维支气管镜检查，镜下见气管粘膜充血，大量泡沫痰，隆突锐利，活动度尚可，右主支气管粘膜充血，管腔通畅，左主支气管可见大量脓血痰和痰栓，予以吸出后可见管腔较前通畅，气管镜时予以一次性细胞刷刷检送检痰培养加药敏，以及痰涂片找细菌和霉菌，3次气管镜后复查胸片示左肺膨胀不全较前改善，左肺较前膨胀良好，通气良好，查体两肺呼吸音基本对称，在院时痰和粪中多次检出孢子，痰培养分别培养出鲍曼不动杆菌（泛耐药），肺炎克雷柏菌，阴沟肠杆菌，通过抗炎抗霉菌以及营养支持治疗，患者病情渐好转，于入院后6 d开始试脱机，脱机时予以气管切开处堵管，接面罩行无创呼吸机辅助呼吸4 h/d，并于住院后20 d成功拔出气管套管，切口出给予无菌敷料封堵，顺利出院。
1.2用物准备 我科采用的是OlympusBF-B3型纤维支气管镜，治疗前行镜体消毒，用2%戊二醛浸泡30 min，再用生理盐水冲洗。根据所采用的方法，配备2%利多卡因、吸痰器、生理盐水、无菌手套、无菌治疗碗、注射器、心电监护仪一台、急救药品等。
1.3方法 纤维支气管镜前，向患者及家属解释纤支镜的治疗目的、意义、操作过程及其风险，主动关心和安慰患者，讲解术中配合的重要性，鼓励患者，消除患者紧张和恐惧情绪，增强患者信心，取得患者配合，术前应至少停止鼻饲6 h，术前给予2 min 100%纯氧，协助患者取去枕平卧位，肩下垫一小枕，让患者头后仰，应充分清除口鼻腔和气管套管内的分泌物，防止患者反流和误吸，必要时遵医嘱于抢救药物应用，检查吸引器是否完好，将呼吸机管道与患者气管套管分离，给予患者鼻导管吸氧，准备行纤支镜治疗。患者生命体征平稳方可手术，术中用5 ml利多卡因作气管内局部麻醉，检查时易造成患者一定程度阻塞性通气障碍，应密切观察患者生命体征变化。当心率增快、节律改变或血压出现波动时，立即采取相应措施，可用2%利多卡因气道注入，以减少心律失常的发生[3]。镜下左主支气管可见大量脓血痰和痰栓，间断吸引分泌物并用生理盐水（10～20 ml/次）反复冲洗、吸引，直到支气管内分泌物部分吸出，叶段支气管开口清晰，听诊呼吸音恢复，见图1。
纤支镜治疗前 纤支镜治疗中 纤支镜治疗后
图1 纤支镜治疗前中后情况
1.4结果 患者成功拔除气管套管，出院。
2 护理
2.1病房管理 保持病室内温度18℃～22℃，湿度50%～60%，限制病房人员流动，对家属的探视做到限制人数和时间，必要时家属要更换衣服鞋子才能入内，病室紫外线消毒杀菌2次/d，地面用次氯酸湿式拖地，桌椅，床头柜所用抹布专人专用，每日消毒清洗，每日开窗通风，定期做空气培养，必要时指定专人护理，患者床头挂上快速手消毒液，医护人员操作前后均应消毒双手，避免交叉感染。
2.2基础护理 做好患者的口腔护理，气管切口护理，严格执行无菌操作原则，及时更换切口处的敷料，保持切口处的敷料干燥无渗出，每日为患者全身擦浴，保持皮肤的清洁，定时协助翻身，防止压疮的发生。
2.3气道护理
2.3.1一般护理 妥善固定气管套管，防止气管套管意外脱落，经过纤支镜治疗后，患者的呼吸困难较前有所改善，左肺呼吸音较前有所增强，为防止痰液再次聚集，引起肺不张，遵医嘱给与化痰药物的应用，协助患者排痰，有利于余肺的扩张，在患者生命体征平稳时，给与背部轻轻叩击，由下向上，由外向内，通过震动使集聚在支气管上的分泌物松动脱落，利于痰液的排出。必要时给予震动排痰仪使用。
2.3.2气道湿化 加强气道的湿化，用0.45%的低渗氯化钠溶液连接微量泵延长管，插入气道内，妥善固定，根据痰液粘稠度，用输液泵匀速泵入2～5 ml/h，持续气道湿化，补充患者经人工气道呼吸丢失的水分[4]。
2.3.3气囊管理 患者使用的是高容低压型气囊，气囊内压接近气管壁压力，气囊压力为25～35 cmH2O，用Protex套囊压力测定仪监测气囊压力2～3次/d，并定期进行调整。定时放气是不需要的，只需给予非常规性的放气，放气时，将气管套管与呼吸机分离，连接简易呼吸器，放气同时，挤压简易呼吸器，利用其对气道压力，使气体从气管导管与气管内壁之间腔隙由下向上冲去，将积聚于气囊上方的潴留物吹至咽部，随即给气囊充气，防止潴留物逆流，并迅速将潴留物用吸痰管吸出。
2.3.4吸痰护理 每次吸痰时应严格无菌操作，一人一次一管一用，病情允许时可在吸痰前给与翻身拍背，促进痰液松动，使深部痰液排入支气管，便于抽吸，吸痰时应遵循“先气道后口鼻”的原则，选择优质、前段钝圆有多个侧孔、后端有负压调节、外径小于气管套管内径1/2的吸痰管，吸引前先润滑吸痰管，负压在6.7～53.3 KPa，吸痰前反折吸痰管，在无负压状态下进入人工气道，进入即放开负压，逐渐开始向下抽吸，以免将气道上的痰液及菌群带入下呼吸道，从而加重感染。在吸引的操作过程中应避免负压水平过大，否则吸痰管侧孔易贴于患者的气道粘膜壁上，对粘膜造成损伤.进而导致出现水肿和出血现象[5]。为防止低氧血症的发生，吸痰前后予2 min 100%纯氧吸入，单次吸痰时间不超过15 s，反复吸痰不超过3次。
2.4加强营养 给与高热量，高蛋白高，维生素，易消化的流质饮食鼻饲，鼻饲前后30 min将床头抬高40°～60°，由于食物重力作用，鼻饲液存留于幽门部、胃体，可减少胃内容物从扩张的胃向食管返流，以防止返流和误吸[6]，鼻饲前将痰液抽吸干净，回抽胃液，检查是否有胃潴留现象，肠内营养液以营养液专用泵泵入，匀速100 ml/h，泵入营养液过程中，应尽量减少不必要的翻动，如必须吸痰，则需暂停营养液输入，轻轻吸出支气管上端痰液，防止吸入过深，引起返流，加重感染。
2.5呼吸机管理 ①呼吸机护理：每日用含氯液体擦拭机器表面，定时检查和清洁呼吸机滤网，防止灰尘堵塞滤网，长期使用呼吸机的患者，应定期更换呼吸机，防止机器使用过度，损伤机器。②管路护理：呼吸机管路是病原微生物定居和播散的重要场所，呼吸机通气管道回路是细菌寄居的重要部位，我国目前临床上多采用一次性呼吸机管道，通气管道受血液、呕吐物、脓性分泌物污染应及时更换，常规则更换1次/w。③冷凝水处理：科学处理冷凝水，防止感染扩散，在机械通气过程中，保持呼吸机管道水平面低于患者呼吸道，集水杯在管路最低位，小心清理冷凝液，避免流人气管导管和化器，并按感染性废物处理，严禁随手倒，以减少交叉感染，患者变换体位时应随时调整管路位置，勿使冷凝水反流人气道引起误吸及感染[7]。
2.6拔管的护理 准确掌握把管的时机和指针，患者各项生命体征均平稳，低氧血症得以纠正，人工气道内痰液较前明显减少，肺部炎症较前明显好转，咳嗽吞咽反射恢复，则可考虑拔管。首先，试脱机，将患者的塑料套管堵上，接面罩行无创呼吸机辅助呼吸4 h/d，定期检测血气分析，无低氧血症和二氧化碳潴留的发生，生命体征平稳3 d后，则将患者的塑料气管套管更换为型号相同的金属套管，再将金属套管口堵上，监测血气分析和患者生命体征变化，稳定3 d后，拔除金属套管，用无菌敷贴贴住切口，观察2 d，患者出院。
3 体会
对气管切开，机械通气，肺不张患者，纤支镜检查对疾病的诊断及治疗有着其重要价值。经纤维支气管镜吸引治疗肺不张是一项难度较大侵入性的操作，需要护士与医生相互配合。护士做好心理护理、术中严密观察生命体征及血氧饱和度、术后加强呼吸道管理和各项基础护理，是配合纤维支气管镜治疗成功的关键。纤维支气管镜是一种安全有效简便的治疗肺不张的重要辅助手段，值得临床推广应用。
参考文献：
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编辑/翟辰万