[摘要] 目的 探讨连续性血液净化对重症脓毒症患者炎症和营养状况的影响。 方法 选取佛山市第二人民医院2010年7月～2013年7月收治的重症脓毒症患者42例，将其分为对照组和研究组，对照组采用常规治疗，研究组在此基础上行连续性血液净化（CBP）治疗，比较两组患者临床转归、治疗前后APACHE-Ⅱ评分、炎症指标及各项营养指标的变化。 结果 与对照组进行比较，研究组患者ICU住院时间更短，病死率及多器官功能障碍综合征（MODS）发生率更低；研究组APACHE-Ⅱ评分改善情况明显优于对照组；治疗2周后研究组患者肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平下降为（0.36±0.04）ng/dL，C反应蛋白（CRP）下降为（7.59±4.21）mg/L，对照组TNF-α水平上升为（1.12±0.10）ng/dL，CRP水平下降为（12.01±5.61）mg/L；研究组前白蛋白上升为（134.68±21.98）mg/L，胰岛素样生长因子1（IGF-1）上升为（2.46±0.36）μg/L；对照组前白蛋白下降为（103.25±12.36）mg/L，IGF-1下降为（1.31±0.2）μg/L，两组各指标比较差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 CBP可更好地缓解重症脓毒症患者炎症反应，改善患者营养状况。
[关键词] 连续性血液净化；脓毒症；营养状况
[中图分类号] R572 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）01（b）-0057-04
Effect of continuous blood purification of inflammatory and nutritional status for severe sepsis
LI Wanming1 WENG Li2
1.The Second People"s Hospital of Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528000， China； 2.the First People"s Hospital of Guangzhou City， Guangdong Province， Guangzhou 510180， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of continuous blood purification on inflammatory and nutritional status in patients with sepsis. Methods 42 patients with severe sepsis of the Second People"s Hospital of Foshan City from July 2010 to July 2013 were divided into study group and control group， the control group was given conventional therapy， study group was increased CBP， the clinical outcome of APACHE-Ⅱ score， inflammatory index and the nutritional index between the two groups before and after treatment were compared. Results Compared with control group， the patients in study group had shorter hospital stay in ICU and lower mortality and the incidence rate of MODS； APACHE-Ⅱ score in research group was significantly higher than control group； after 2 weeks of treatment， TNF-α level of study group decreased to （0.36±0.04） ng/dL， CRP decreased to （7.59±4.21） mg/L， in control group， TNF-α level increased to （1.12±0.10） ng/dL， CRP decreased to （12.01±5.61） mg/L； the pre-albumin of study group increased to （134.68±21.98） mg/L， IGF-1 increased to （2.46±0.36） μg/L； the pre-albumin of control group decreased to （103.25±12.36） mg/L， IGF-1 decreased to （1.31±0.2） μg/L， each index of the study group was significantly better than the control group （P < 0.05）. Conclusion CBP can effectively relieve patients with severe sepsis inflammatory reaction， improve the nutritional status of the patients.
[Key words] Continuous blood purification； Sepsis； Nutritional status
脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），常见于严重烧伤、多发伤和大手术后患者，可诱发休克和多器官功能障碍综合征（MODS）[1]，并发器官功能衰竭时称为重症脓毒症，重症监护室中半数以上的死亡是由重症脓毒症及相关脓毒症休克、MODS引起。脓毒症的发病机制目前尚未完全阐明，疾病的治疗除常规治疗、糖皮质激素、抗凝治疗及抗炎性介质药物治疗外，血液净化也得到了广泛的重视，近年来有研究认为连续性血液净化（CBP）可通过非选择性清除炎症介质和毒素因子而发挥疗效，为进一步探讨CBP对重症脓毒症患者的临床效果，特选取佛山市第二人民医院2010年7月～2013年7月收治的重症脓毒症患者42例作为研究对象，研究CBP对重症脓毒症患者炎症和营养状况的影响，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组42例患者均为重症脓毒症患者，所有患者均符合2001年美国胸科系会及危重症病学会（ACCP/SCCM）推荐的诊断标准[2]，排除妊娠及哺乳者、严重活动出血者、长期使用免疫抑制剂及免疫功能低下者，以及其他不适于本次研究者，42例患者中男29例，女13例；年龄24～79岁，平均（52.3±4.3）岁；原发疾病：外科手术后继发感染12例，严重肺部感染20例，急性胰腺炎4例，多发伤4例，化脓性胆管炎2例。将42例患者分为对照组和研究组，对照组19例，男14例，女5例，年龄24～77岁，平均（51.7±3.8）岁；研究组23例，男15例，女8例，年龄27～79岁，平均（52.7±4.2）岁，两组患者基本资料进行比较，年龄、性别、病情各方面差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
按照《脓毒症治疗指南》[3]所有患者均在重症加强护理病房（ICU）给予常规支持治疗，包括呼吸功能支持、营养支持、液体血管活性药物抗休克、抗感染、吸氧等，积极治疗原发病，支持与维护主要脏器或系统功能。研究组进入ICU室后8 h内在此基础上行CBP治疗：使用美国Baxter ACCURRA血液净化机，GAMBRO滤器，采用前稀释连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），按南京军区南京总医院配方配置置换液，结合患者具体情况进行调整，以前稀释方式输入，血流量100～200 mL/min，每日治疗8～24 h不等；首剂20～30 U/kg，维持量750～1500 U/h低分子肝素抗凝或无肝素治疗。
1.3 观察指标
以急性生理与慢性健康评分（APACHE-Ⅱ）[4]评价治疗前后患者病情；比较两组患者ICU住院时间、患者MODS发生率及病死率；记录治疗前和治疗1、2周后血浆白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白水平，以免疫比浊发测定血浆C反应蛋白（CRP）水平（试剂盒上海太阳生物技术公司）；采用酶联免疫吸附双抗体夹心法（ELISA）采血检验胰岛素样生长因子（IGF-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）浓度，比较治疗前后及治疗后两组患者间以上各指标的变化情况。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS 20.0对所得数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床转归比较
研究组23例患者ICU住院时间4～22 d，平均（9.1±2.3）d，17例患者存活，6例患者死亡，患者病死率为26.09%，4例患者发生MODS，MODS发生率为17.39%；对照组21例患者ICU住院时间5～33 d，平均（18.2±3.4）d，12例患者存活，9例患者死亡，患者病死率为42.86%，6例患者发生MODS，MODS发生率为28.57%，两组患者ICU住院时间、病死率及MODS发生率比较差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.2 两组治疗前后APACHE-Ⅱ评分比较
治疗24、48、72 h后研究组患者APACHE-Ⅱ评分均较治疗前有显著改善（P < 0.05），对照组患者治疗前后无明显改善（P > 0.05）；两组进行比较，研究组患者APACHE-Ⅱ评分改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
表1 两组治疗前后APACHE-Ⅱ评分比较（分，x±s）
2.3 两组治疗前后TNF-α及CRP水平比较
治疗前后两组患者炎症指标进行比较，研究组患者TNF-α及CRP水平有明显改善（P < 0.05），对照组无显著变化（P > 0.05）；与对照组进行比较，研究组患者治疗1周及2周后患者TNF-α及CRP水平改善更为显著，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
表2 两组治疗前后TNF-α及CRP水平比较（x±s）
注：与本组治疗前比较，#P < 0.05；与对照组比较，*P < 0.05；TNF-α；肿瘤坏死因子-α；CRP：C反应蛋白
2.4 两组各项营养指标比较
与治疗前进行比较，治疗2周后研究组患者白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白及IGF-1各项营养治疗均有明显改善（P < 0.05），对照组患者各项指标无显著变化（P > 0.05）；两组治疗后进行比较，研究组患者治疗两周后白蛋白、前白蛋白、IGF改善情况均显著优于对照组（P < 0.05）。见表3。
表3 两组各项营养指标比较（x±s）
注：与本组治疗前比较，#P < 0.05；与对照组比较，*P < 0.05；IGF-1：胰岛素样生长因子-1
3 讨论
脓毒症是指各种致病微生物或其毒素存在于血液或组织中引起的机体对感染的一种全身性炎症反应，疾病病情凶险，病死率高，据国外流行病学调查显示，脓毒症的病死率已超过心肌梗死，有资料显示脓毒症的病死率高达30%～70%，严重威胁着人类生命健康。脓毒症的发病机制较为复杂，涉及到凝血功能、纤维、炎性反应、免疫、神经调节、内分泌调节等多个方面，其根本病因目前尚未阐明，已有的研究认为，其发病是由于促炎介质过度释放所致，TNF-α等某些细胞因子在脓毒症发生发展中也可能发挥着重要的作用。脓毒症早期主要表现为炎症反应，在治疗过程中应积极阻断炎症介质损伤组织器官，改善血供，以防止患者发生MODS和血源性休克[5]。
CBP是近年来开展并发展起来的一种新的血液净化技术，是借助血液净化机缓慢、持续、等渗、全面清除体内或外源性有害物质的一种治疗方式[6]，其清除过程是缓慢、连续的，血流动力更稳定，清除的效果更好，目前已有临床研究表明其在各种炎性介质及中中分子细胞清除方面也有着显著的优势[7]，可有效地改善ICU中MODS患者体内水电解质紊乱，维持生理平衡，为患者的救治提供良好基础[8]。
随着CBP理论认识上的发展，这一血液净化技术被应用于重症脓毒症治疗中，既往有研究发现，CBP治疗重症脓毒症可通过清除炎症介质起到较好的效果[9]，但由于国内目前关于CBP治疗重症脓毒症的临床研究报道尚不多，其能否真正有效改善患者炎症尚存在着一定的争议，国外研究发现，血液中炎症因子水平与脓毒症患者病情严重程度及预后有着密切的关系[10]，CRP与全身炎症反应程度呈正相关，可用于病情评估和判断[11]，从本次研究的结果来看，采用CBP治疗的研究组患者CRP水平比起治疗前有明显下降，表明过度的炎症免疫得以应答，同时患者血浆TNF-α水平也明显下降，证实了CBP可较为有效地清除患者机体内炎症介质，抑制患者炎症反应。
以往的研究发现，绝大多数的重症脓毒症患者均可出现营养不良、低蛋白血症、高代谢状态等，是导致重症脓毒症患者病死率高，发生休克后难以纠正的关键因素，因而维持患者良好的营养状态是避免病情进一步恶化的重要手段。以往有研究认为重症脓毒症患者前白蛋白及IGF-1在反映机体的营养状况时更为敏感，从此次研究结果来看，CBP治疗的研究组患者治疗后前白蛋白及IGF-1水平得到明显提高，改善程度明显优于对照组（P < 0.05），白蛋白和转铁蛋白也有明显提高（P < 0.05），表明CBP可较好地改善患者营养状况，提高患者免疫力。同时，与对照组进行比较，研究组患者MODS发生率及病死率也显著更低，患者ICU住院时间更短。
综上所述，CBP治疗重症脓毒症可有效地清除患者体内炎症介质，抑制炎症反应，改善患者有营养状况，缩短患者ICU住院时间，降低MODS发生率及患者病死率，有显著的临床推广应用价值。
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（收稿日期：2013-10-11 本文编辑：张瑜杰）