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[摘要] 目的 探讨在脑卒中早期运用棉棒涂擦刺激法护理对患者吞咽困难情况的影响，旨在进一步总结脑卒中患者的护理方法。 方法 选取我院2014年2月～2015年2月收治的早期脑卒患者共92例，按照患者住院号随机分为对照组与观察组，两组患者均接受脑卒中基础常规护理及适当的早期康复功能训练计划，对照组进行基础常规脑卒中功能康复训练，观察组在基础常规脑卒中功能康复训练基础上增加棉棒涂擦刺激护理。护理结束后比较两组患者治疗前后误吸的发生率、吞咽困难临床治疗效果及由吞咽困难导致的并发症的发生率及生活质量评分。 结果 两组患者治疗前误吸的发生率无明显统计学差异（P>0.05），但治疗后观察组误吸发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。通过治疗，两组患者误吸发生率均较治疗前有明显降低（P<0.05）。观察组吞咽困难治疗临床总显效率为76.1%，明显高于对照组54.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组由吞咽障碍引起的并发症发生率为8.7%，明显低于对照组26.1%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者生活质量评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在脑卒中早期应用基础常规功能训练与棉棒涂擦刺激法对吞咽功能有较好的改善效果，有效的降低了吞咽困难导致的误吸、肺炎及营养不良等并发症，且达到了较好的临床治愈效果，简单易行，适合临床推广使用。
[关键词] 脑卒中；早期；棉棒涂擦刺激法；吞咽困难；护理
[中图分类号] R473.74 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）01-127-03
[Abstract] Objective To investigate the effects of cotton sticks rubbed stimulation on the early stroke patients with dysphagia， in order to further sum up the nursing methods of patients with stroke. Methods A total of 92 patients with stroke in our hospital from February 2014 to February 2015 were randomly divided into a control group and an observation group， the two groups were treated with basic routine nursing and early rehabilitation training program. Functional rehabilitation training of the control group was carried out by conventional stroke， the observation group further received cotton swab rubbed stimulating nursing. After the end of the nursing care， the incidence of aspiration， the clinical treatment effect and the incidence of complications caused by dysphagia and quality of life were compared between the two groups. Results There was no significant difference between the two groups before treatment in aspiration occurring rate（P>0.05）， but after treatment， the observation group"s aspiration occurring rate was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Through the treatment， the incidence of aspiration between the two groups of patients were significantly lower than before treatment （P<0.05）. The clinical total effective rate in observation group was significantly higher than that in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. The clinical total effective rate was 76.1% in observation group and 54.3% in control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications in observation group was 26.1%， significantly lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The quality of life of patients in the observation group was significantly higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion In early stroke applied basic routine function training and cotton rods rubbed stimulation has better effects in improving the swallowing function， effectively reduces the difficulty in swallowing lead to aspiration， pneumonia and malnutrition and other complications， and achieve good clinical curative effect， simple， suitable for clinical application.
[Key words] Stroke； Early； Stimulation swab rubbed nursing； Dysphagia； Nursing
随着人口老龄化与人们生活方式的改变，脑卒中成为危害老年人身心健康的主要疾病之一，我国每年约有600万～700万左右的脑卒中患者，并且呈现逐年递增的趋势[1]。脑卒中具有致死率高、致残率高、预后不佳等特点，致死率约为120/10万。有资料显示[2]，有超过75%的脑卒中患者会遗留不同程度的功能障碍，吞咽困难是30%～50%脑卒中患者遗留的功能障碍[3]，吞咽困难严重的影响到了患者的生活质量，并且还易造成一些并发症如吸入性肺炎、脱水、营养不良及口腔软组织感染等[4]，本研究选取我院2014年2月～2015年2月收治的脑卒中患者共92例，使用棉棒涂擦刺激护理与常规基础护理，观察棉棒涂擦刺激护理的临床护理价值与意义，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2014年2月～2015年2月收治的脑卒中患者共92例，所有患者均依据临床表现，影像学资料等检查，满足脑卒中的临床诊断标准[5]。纳入标准：（1）脑卒中延髓麻痹。（2）具有吞咽困难的表现如饮水呛咳、发音困难、咽反射迟钝或消失。（3）影像学资料如CT、MRI显示脑卒中。（4）患者自发病至入院治疗时间不超过2周。排除标准：（1）出现昏迷等意识障碍。（2）有严重的传染病、糖尿病或肝肾功能不全。（3）不愿签署知情同意书。所有患者按照住院号，利用随机数表法分为对照组与观察组，对照组46例，男25例，女21例，平均年龄（60.3±10.4）岁，脑出血13例，脑梗死33例。观察组46例，男23例，女23例，平均年龄（58.3±10.8）岁，脑出血16例，脑梗死30例。两组患者性别比、平均年龄、脑卒中类型等基线资料具有可比性（P>0.05）。
1.2 护理方法
两组患者均接受脑卒中常规治疗包括抗凝、改善脑血液循环、营养神经及营养支持治疗。对照组采用常规吞咽功能训练，具体为：患者自主运动下颌，做咀嚼动作并吹气球，鼓腮、卷舌及屏气等训练，每天训练3次，每次持续超过20min。观察组在常规吞咽功能训练基础上使用棉棒涂擦刺激护理，具体为：使用棉棒4～5根，末端缠绕无菌纱布条，以0.9%NaCl溶液浸湿后放置入冰箱内冷藏1d。隔天取出后，于患者空腹时进行涂擦刺激，患者取仰卧位，颈部垫一枕头，嘱患者张嘴，使用冰冻棉棒击打患者双唇约20次，随后将棉棒伸入患者口腔依次擦涂软腭、腭弓、咽后壁。擦涂时嘱患者行吞咽动作。棉棒涂擦刺激护理每日1次，每次约20min[6]。
1.3 观察指标
观察两组患者治疗前后误吸的发生率，吞咽困难临床治疗显效率及由吞咽困难引起的并发症的发生率，及护理后生活质量。脑卒中临床治疗效果采用等级制评价：（1）治愈：患者吞咽困难表现消失，洼田饮水试验正常。（2）显效：患者吞咽困难表现部分消失，洼田饮水试验评定≥Ⅱ级。（3）有效：患者吞咽困难表现部分缓解但未消失，洼田饮水试验评定>Ⅰ级。（4）无效：患者吞咽困难表现无缓解，或出现加重。总显效率=治愈率+显效率。生活质量采用生存质量量表评价[7]，从生理、心理、社会适应度等三个维度评价患者生活质量，分值为40～210分，得分越高表示护理后生活质量越好。
1.4 统计学分析
本研究所有实验数据均经过软件SPSS18.0统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，当P<0.05时认为两组间差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后误吸发生率比较
两组患者治疗前后误吸发生率比较见表1，由表1可知，治疗前对照组与观察组误吸发生率无明显统计学差异（P>0.05）。治疗后观察组误吸发生率为6.5%，明显低于对照组32.6%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗后误吸发生率均较治疗前有所降低（P<0.05）。
2.2 两组吞咽困难治疗效果比较
两组患者临床治疗效果见表2，由表2可知，观察组治愈22例，显效13例，有效8例，无效3例，治疗总显效率为76.1%，明显高于对照组总显效率54.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组并发症发生率及生活质量比较
两组患者并发症发生率比较见表3，由表3可知，由于吞咽困难引起的并发症主要有吸入性肺炎、营养不良、脱水，观察组并发症发生率为8.7%，明显低于对照组并发症发生率26.1%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组生活质量评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
脑卒中后发生吞咽困难主要由以下几个原因[8-10]引起：（1）皮质损伤：脑皮质损伤导致咽反射消失或迟钝。（2）双侧皮质损伤：大脑负责支配吞咽中枢的双侧脑皮质因脑卒中发生损伤，具体表现为吞咽犹豫不迟或启动困难。（3）皮质下行纤维投射纤维损伤：由于皮质延髓束负责主动吞咽的启动与触发，且对皮质吞咽中枢有异化作用，所以皮质下行纤维投射可导致吞咽困难。（4）疑核损伤，有报道显示，疑核损伤可导致吞咽过程中的咽阶段延长。
早期护理对吞咽困难的脑卒中患者有非常重要的意义，有资料显示[11-12]，越早实施护理干预包括口咽部功能训练，言语功能发声训练，咽反射越早出现，有助于吞咽的顺利进行。常规基础口咽部基础护理多采用患者主动训练，依据护理人员的指示，但由于脑卒中造成患者吞咽反射，口咽部感觉减弱或消失，所以主动训练通常收效甚微。本研究采用在常规功能训练基础上增加棉棒涂擦刺激法，取得了较好的效果，由于吞咽困难引起的误吸发生率明显降低（P<0.05）。并且作为辅助治疗手段，吞咽困难的治疗总显效率也高于普通常规基础护理（P<0.05），有效降低了由于吞咽功能障碍引起的并发症如吸入性肺炎、营养不良及脱水等（P<0.05），由于细心科学地护理，患者护理后生活质量明显得到了提高。这是由于利用冰冻的棉棒擦拭口咽内壁可以改善神经的敏感性及可塑性，冰冻棉棒涂擦刺激通过反复冰冻刺激口咽部内壁，提高神经末梢的敏感性，增加了咽反射的可触发性[13-14]。同时，棉棒刺激涂擦刺激口咽部相关肌群，提高了口咽部神经肌肉的协调性，增加了患者口咽部的感觉，有助于恢复咽反射[15]，同时，由于棉棒是生理盐水浸湿，也刺激了患者关于水盐压力感受器，减少误吸发生率[16]。
综上所述，在脑卒中早期应用基础常规功能训练与棉棒涂擦刺激法对吞咽功能有较好的改善效果，有效的降低了吞咽困难导致的误吸、肺炎及营养不良等并发症，且达到了较好的临床治愈效果，简单易行，适合临床推广使用。
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（收稿日期：2015-10-09）