摘要：卵巢储备功能减退（DOR），导致女性生育能力减弱及性激素缺乏，表现为月经初潮后到40岁前出现月经稀发，经量减少，渐至闭经以及生育能力减退。进一步可发展为卵巢早衰（POF）。目前西医治疗以激素替代及辅助生殖方法为主，而中医凭借其传统的辨证优势，在临床治疗中获取了一定的疗效。韩冰教授临床经验丰富，经过长期的临床实践发现补肾调冲法对卵巢储备功能减退的治疗疗效独到。
关键词：韩冰;补肾调冲;卵巢储备功能减退;名医经验
中图分类号：R588 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）06-0005-03
卵巢储备功能减退（DOR），即卵巢产生卵子能力下降，卵母细胞质量下降，导致女性生育能力下降及性激素下降或缺乏。DOR能引起生殖内分泌功能紊乱，出现月经过少、月经稀发甚至闭经等，影响女性的生育功能，还可伴随腰膝酸软、失眠多梦、潮热盗汗、烦躁等围绝经期相关症状，影响妇女的生活质量，若不尽早干预，可在1～6年内进展为卵巢早衰（POF）。目前，国内外对于卵巢储备功能下降暂无统一的诊断标准，但可结合基础血值10IU/L≤FSH<40IU/L[3]，基础 E2≥45pg/m L[4]，基础 FSH/LH比值≥3[5]，窦卵泡数<6 个[6]等指标辅助判断。西医主要采用雌孕激素替代疗法[7]，其弊端在于可增加女性罹患子宫内膜增生、心脏疾病、乳腺癌、子宫内膜癌[8-9]等风险。中医药采用补肾中药[10-11]、针灸[12]、穴位埋线[13]等疗法治疗，效果明显，不良反应少。
韩冰教授是天津市名医，从事临床、教学、科研工作60余载，一直致力于中医妇科理论体系的构建，逐渐形成了以脏腑学说为理论基础，奇经八脉学说为理论框架，冲任学说为理论核心的现代中医妇科学。补肾调冲法是韩冰教授治疗妇科疾病的方法之一，韩老运用该法治疗卵巢功能失调所致月经失调、闭经、崩漏、不孕症、更年期综合征等病证。笔者有幸跟诊学习，获益良多，现将韩冰教授运用补肾调冲法治疗卵巢储备功能减退的学术指导思想及临床经验介绍如下。
1 病因病机
目前现代医学对卵巢储备功能下降的病因并不十分确定，基本认为是多种因素共同作用的结果。包括年龄、遗传因素、免疫因素、环境因素、医源性因素、个人孕产史、血型等。
中医学无卵巢储备功能减退的病名，根据临床症状，认为本病属“月经过少”、“闭经”、“不孕”“经断前后诸证”等病症范畴。卵巢储备功能减退以肾虚冲任失调为内在本质。因肾藏精，精化血，妇女一生经、孕、产、乳屡伤其血，而多有形成肾虚的病理机会。《素问上古天真论》明确指出了月经、孕育与肾气的关系。“女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。肾中精气充盛，天癸成熟，月经来潮而有子，标志着女性卵巢生殖周期活动的开始;肾中精气衰退，天癸耗竭，月经闭绝，形坏而无子，提示女性卵巢生殖功能的结束。肾主藏精，先后天之精合称肾精，精能生血，成为月经的物质基础，是孕、育的必要条件。肾精肾气不足，天癸缺乏物质基础而不能成熟，导致卵巢功能衰退。
冲为“血海”、“十二经之海”。《景岳全书·妇人规》曰：“经本阴血，何脏无之？唯脏腑之血，皆归冲脉，冲为五脏六腑之学海，故经言太冲脉盛，则月事以时下。”任主胞胎”，为“阴脉之海”，为妇女妊养之本。任脉通，太冲脉盛，方能促使月经正常来潮和孕育。所以，冲任的生理功能是维持女性正常生殖内分泌活动的必要条件。
2 治疗经验
“肾虚、冲任失调”是本病的关键。治病求本，补肾即为根本，故在补肾的基础上调理冲任，才能矫正本病的病理状态。补肾调冲法是通过滋补肾阴，温补肾阳，调理冲任气血的方法，使肾中阴阳平衡，精气充足，冲脉调和。肾为先天之本，五脏六腑之根，各脏之阴赖于肾阴的滋养，各脏之阳赖于肾阳的温养。肝肾同源，肝藏血肾储精，精血互化，补肾实则包括补五脏六腑之虚损[1-2]。调冲则是指疏泄肝木，即从整体着眼，因“冲任为月经之本”，“冲任在女子上承诸经之血，下应一月之信”，“肝藏血”，调其气血阴阳，使之“冲和”。所以该治疗大法适用于肾虚冲任失调而致的月经失调、闭经、崩漏、不孕症、更年期综合征等病证。该法是韩冰教授针对月经紊乱等内分泌失调的疾患所运用的常用方法之一，韩老经过长期的临床实践发现该法对卵巢储备功能减退具有独特的疗效。
补肾调冲方由菟丝子、熟地、肉苁蓉、巴戟天、当归、鹿角霜、川芎、丹参、鸡血藤、紫石英等药组成。临床用药可灵活掌握，不仅随证加减也要在应用中注意月经周期不同时期的生理特点合理用药。补肾常用的药物如菟丝子、覆盆子、补骨脂、巴戟天、紫河车、肉苁蓉、鹿角霜、熟地、杜仲、寄生、紫石英等。调冲常选用丹参、王不留行、路路通、柴胡、益母草、雞血藤、月季花、皂角刺、当归、牛膝等。
韩老根据辨证论治组方进行随症加减，如寒凝经脉加桂枝、干姜、乌药等;气滞加柴胡、香附疏肝理气以调经;血瘀阻滞甚者加三棱、莪术、牛膝;气血虚弱用四物汤;肝脾不和加柴胡、山楂、鸡内金;带脉失约，湿热下注加龙胆草、赤芍、牡丹皮等。
排卵期则以王不留行、路路通行气通络促排卵，王不留行归肝、胃经，活血通经，走而不守，行而不留;路路通归肝、肾经，疏理肝气而通经，现代药理研究证实两药合用有很好的促排卵作用。当归、川芎养血调经，当归归肝、心、脾经，补血调经，活血止痛，长于补血，为补血之圣药;川芎归肝、胆、心包经，能活血调经，为血中气药。丹参、鸡血藤活血调经止痛，丹参归心、心包、肝经，善活血祛瘀，祛瘀生新而不伤正;鸡血藤归肝、肾经，苦而不燥，温而不烈，行血散结，调经止痛，又兼补血，舒筋活络。经期以益母草、红花、桃仁活血祛瘀调经。经后四物汤养血和血。
通过中医的辨证论治，众药合用可达到中医学的理论核心—“和”即调和、平和、冲和平衡之意。另外，对药的使用在韩老的方中也有体现，如常用的有：菟丝子、覆盆子补肾益精;石斛、黄精滋补肾阴;补骨脂、巴戟天补肾助阳;鹿角霜、紫石英补肾助阳、温暖胞宫;丹参、鸡血藤活血祛瘀等。韩老还强调“未病先防”是中医学的重要治疗原则，如以卵巢早衰为“已病”，那么卵巢储备功能下降的预警症状则是该病的“未病”阶段，据此原则，早期及时调理卵巢储备功能下降，对延缓甚至逆转卵巢早衰及治疗不孕症具有重要的临床意义。
3 典型病案
患者，李某，女，32岁，已婚，G3P0，初诊于2016年10月25日。主诉：未避孕未孕1年。患者初潮16岁，平素月经4～5/28～30d，量少，末次月经2016年10月3日，有3次人流史，最后1次是2015年6月。患者现乏力、易困，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。自诉输卵管通液检查未见异常，男方精液检查正常。综其脉证，西医诊断为继发性不孕症，中医诊断为不孕症，属肾虚、冲任失调型，法宜补肾调冲。处方：菟丝子、覆盆子、仙灵脾、补骨脂、巴戟天、石斛、黄精、首乌、丹参、月季花、鹿角霜、紫石英。14剂，水煎服。嘱：下次月经的第2～4 d查性激素6项，月经干净后查妇科彩超以了解子宫及双附件情况。
二诊：2016年11月8日。患者自诉服用10剂月经来潮，量稍增多，现月经干净1 d。月经第2 d查性激素6项：FSH：1080 IU/L，LH：299IU/L，E2：576 nmol/L，PRL：1260 ug/L。患者FSH 较高，FSH/LH>3，考虑卵巢储备功能下降。月经干净查妇科B超：子宫50 mm×51 mm×37 mm，内膜58 mm，窦卵泡数：左6～7个，右5个，偏实。继续用补肾调冲之法，在前方的基础上加紫河车、牛膝，减去鹿角霜。7剂，水煎服。
三诊：2016年11月15日.患者诉服药后乏力、易困症状较前明显好转，近日白带量渐多，接近排卵期，适当添加药物以活血通络，促进排卵，并体现黄体期注重补肾的思想，予菟丝子、覆盆子、仙灵脾、补骨脂、巴戟天、石斛、黄精、首乌、丹参、月季花、王不留、路路通、杜仲、寄生、充蔚子、紫河车、紫石英。14剂，水煎服。
患者坚持服药2个月，月经未潮，自测尿妊娠试验阳性，遂停药观察。后患者想继续调理，故给予补肾安胎治疗，处方：黄芪30 g，太子参30 g，苎麻根30 g，菟丝子30 g，续断10 g，桑寄生30 g，鹿角胶15 g，阿胶 15 g，艾叶炭 10 g，白术 10 g，巴戟天 10 g。7剂，水煎服。保胎治疗至孕3月后停药。
按：韩冰教授认为，肾虚、冲任失调，影响月经与怀孕，是本病发生的根本。因此强调补肾调冲的重要性。正常女性生殖系统的受孕能力称为生育潜能。卵巢储备降低即卵巢中的存留卵子量降到阈值（临界值）以致影响了生育潜能，导致生育力低下。肾和冲任是女性生殖功能的核心，具有协同作用，共司经、孕、胎、产等一系列生殖活动。患者素体气血不足，冲任失调，胞胎失养，故月经量少，加之患者多次堕胎，损伤胞宫，导致不孕。治以补肾养血，调理冲任。治疗过程中补肾药相须为用，可起到滋补肝肾，调理冲任，协同调理卵巢功能的作用，并根据月经周期中阴阳消长变化，在总的治疗原则上合理添加药物，改善患者肾气不足，肾精亏损，气血不足，冲任失调的病理状态，使任通冲和，而胎孕自成。
参考文献：
[1]韩冰，夏天冲任学说治疗卵巢功能失调性疾病[J].天津中医药大学学报，2008，27（3）：168-170
[2]温明晓，魏慧俊，夏天韩冰补肾调冲法治疗不孕症经验[J].四川中医，2013，31（1）：3-4
[3]中华医学会临床诊疗指南·妇产科学分册[M].北京：人民卫生出版社，2007：118
[4]罗丽兰不孕不育[M].北京：人民卫生出版社，2009：578
[5]范玉婷，梁晓燕卵巢储备及其检测方法评价[J].实用妇产科杂志，2015，31（1）：2-4
[6]DURMUSOGLU F，ELTER K，YORUK P，et alCombining cycle day 7 follicle count with the basal antral follicle count improves the prediction of ovarian response[J].Fertility and Sterility，2004，81（4）：1073-1078
[7]李焱，陳闯雌孕激素序贯治疗卵巢功能低下的临床观察[J].中国医药指南，2012，10（4）：113-114
[8]REES M CPremature menopause：Hormone replacement therapy is indeed indicated[J].BMJ（Clinical Research ed），2008，336（7654）：1148
[9]张凯，苏禹，郭华娟坤泰胶囊治疗卵巢早衰的临床观察[J].中国优生优育，2013，19（4）：298-299
[10]陈斌贝，钱菁夏桂成教授辨治卵巢功能低下性不孕症经验探析[J].北京中医药大学学报，2013，36（2）：129-131
[11]温丹婷，李秀铭，张茜，等李丽芸教授治疗卵巢储备功能降低不孕中医临证思[J].时珍国医国药，2015，26（1）：211-213
[12]HULLENDER RUBIN L，MARX B LDiminished Ovarian Reserve，Clomid，and Traditional Chinese Medicine：A Case Study[J].Medical Acupuncture，2012，24（4）：273-280
[13]来玉芹，韦立红，郭钦源，等中药配合埋线治疗卵巢储备功能低下80 例观察[J].实用中医药杂志，2013，29（4）：250-252