[摘要] 目的:探讨系统性红斑狼疮(SLE)及类风湿关节炎(RA)对心血管系统的影响。方法:收集2002年1月～2009年11月包头地区确诊的150例SLE及219例RA患者,对其临床资料进行回顾性分析。结果:①SLE及RA心脏损害的发生率分别为43.3%及32.4%,差异无统计学意义(P>0.05)。②SLE及RA心脏损害组平均年龄、平均病程明显大于无心脏损害组(P<0.05),心脏损害组中RA平均年龄大于SLE,差异有统计学意义(P<0.05)。③心脏损害患者中27例SLE及32例RA无心脏病相关症状及体征,经心脏超声、心电图检查确诊。④SLE组心前区不适、心律失常、心包病变的发生率明显高于RA组,差异有统计学意义(均P<0.05)。⑤SLE、RA心脏损害组CRP平均值均明显高于无心脏损害组,差异有统计学意义(均P<0.05)。结论:SLE、RA并发心脏损害早期症状轻或无症状而易漏诊,应重视临床观察,及时行心电图、超声心动图及CRP检查,有助于早期发现心脏病变,降低心血管事件的死亡率。
[关键词] 结缔组织病;系统性红斑狼疮;类风湿关节炎;心脏损害
[中图分类号] R593.2 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)04(b)-020-03
Analysis and comparison of cardiac lesion associated with connective tissue disease
LIU Kezheng, ZHENG Yuyun, WANG Yongfu, GUO Bin
(The First Hospital of Baotou Medical College of Inner Mongolia University of Science and Technology, Baotou 014010, China)
[Abstract] Objective: To investigate the cardiovascular involvement in patients with systemic lupus erythematosus (SLE) and rheumatoid arthritis (RA). Methods: A total of 150 patients with SLE and 219 patients with RA admitted to the hospitals in Baotou region from January 2002 to November 2009 were evaluated. The clinical data of these patients were analyzed retrospectively. Results: ①The cardiac damage occurred in 43.3% of SLE patients and 32.4% of RA patients, and there was no significant difference (P>0.05). ②In SLE and RA groups, the average age of the patients with cardiac damage was significantly older than that ofpatients without cardiac damage (P<0.05). The average duration of the disease time course in patients with cardiac damage was significantly longer than that of patients without cardiac damage (P<0.05). Within the two groups with cardiac damage with SLE or RA, the age of the RA group was older than the SLE group (P<0.05). ③Among patients with cardiac damage, 27 cases of SLE and 32 cases of RA had few apparent clinical manifestations, which were diagnosed through routine ECG and echocardiogram. ④The incidence of precordium pain, arrhythmia, and pericardiopathy in the SLE group was higher than that of RA group (all P<0.05). ⑤The CRP level in SLE and RA groups with cardiac damage were dramatically higher than that of patients without cardiac damage (all P<0.05). Conclusion: The SLE and RA groups with early stage cardiac damage are easily miss-diagnosed due to fewer apparent clinical manifestations. Therefore, observation of symptoms and physical examinations should be performed carefully through routine ECG, echocardiogram, and monitoring of CRP levels. These measures can increase the rate of the earlier diagnosis of CTD-induced cardiac damage, therefore decrease mortality due to cardiovascular attacks.
[Key words] Connective tissue disease (CTD); Systemic lupus erythematosus (SLE); Rheumatoid arthritis (RA); Cardiac damage
系统性红斑狼疮(SLE)及类风湿关节炎(RA)是以累及多个系统结缔组织的慢性炎症性病理改变为基础的自身免疫性疾病,其发病机制迄今尚未完全阐明。多项研究表明,心血管疾病是SLE及RA患者死亡的主要原因之一[1-3]。本文回顾性分析包头地区三所医院收治的150例SLE及219例RA病例,并对其中有心脏损害的病例进行对比分析,以探讨其临床特点,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组150例SLE及219例RA为内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院、包钢职工医院、包头市中心医院2002年1月～2009年11月收治并确诊的病例。150例SLE患者中,男14例,女136例,男女性别比为1∶9.71。219例RA患者中,男56例,女163例,男女性别比为1∶2.91。入选病例均符合美国风湿病学会(ARA)1997年推荐的SLE及美国风湿病学院(ACR)1987年修订的RA分类(诊断)标准[4],常规做ECG、UCG、胸部X线、CRP检查,均除外先天性心脏病及其他疾病引起的心脏病表现。
1.2 方法
对150例SLE及219例RA病例依据心脏损害的诊断标准分为心脏损害组和无心脏损害组,分析其心脏损害的发生率,比较两组年龄及病程的差异;并对SLE及RA心脏损害组的临床表现、ECG、UCG、胸部X线、CRP做对比,分析其临床特点。
1.3 心脏损害的诊断标准
依据ECG和UCG检查结果,结合心肌酶、cTnI判定,出现下列条件之一者,即考虑伴有心脏损害:
1.3.1 ECG异常①静息时在2个或2个以上相关导联呈现“缺血型”、“损伤型”或“坏死型”改变之一者,排除电解质紊乱、药物影响、自主神经调节障碍所致的非特异性ST-T改变及脑血管意外所致的Q波或QS波[5];②心房、心室肥大表现;③肢导QRS低电压(电压之和<0.5 mV)[6];④频发期前收缩(>5次/min)、心动过速、扑动与颤动等,除外各种生理性心律失常及阵发性室上性心动过速;⑤各种传导阻滞,除外不完全右束支传导阻滞;⑥其他,如病态窦房结综合征、QT间期延长、逸搏与逸搏心律等。
1.3.2 UCG异常①心房或心室扩大、心肌肥厚、室壁运动异常、收缩功能障碍或舒张功能障碍;②心包炎、心包增厚或心包积液[6];③肺动脉高压,静息状态下肺动脉收缩压>30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[7];④瓣膜病变,除外生理性瓣膜病变;⑤其他明确的心脏结构或功能异常,包括主动脉增宽、心肌梗死、心房或心室腔内血栓等[8]。
1.3.3 心肌损伤的实验室检查证据①心肌酶异常,CK、肌酸激酶同工酶CK-MB或肌酸激酶同工酶CK-MB异型(CK-MB1)、LDH明显增高,且CK-MB/CK>6%;②cTnI增高,cTnI≥0.3 μg/L。
1.4 统计学处理
应用SPSS 11.5软件分析,数据以均数±标准差(x±s)表示,采用方差齐性检验和t检验;计数资料以百分比表示,采用χ2检验,显著性检验水准α=0.05;当理论频数T<5时采用校正χ2值,当理论频数T<1且总样本例数n<40时,采用确切概率法。
2 结果
2.1 SLE及RA心脏损害的发生率
150例SLE中65例有心脏损害,占43.3%;其中27例经心脏超声、心电图等检查发现心脏损害,但无心脏病相关症状、体征,占25.3%。219例RA中71例有心脏损害,占32.4%;其中32例无心脏病相关症状、体征,占17.8%。SLE与RA心脏损害发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 SLE及RA心脏损害组与无损害组年龄、病程比较
SLE及RA心脏损害组的平均年龄明显大于无损害组(表1),差异有统计学意义(P<0.05);患者入院时的平均病程亦明显长于无损害组(表2),差异有统计学意义(P<0.05);SLE组出现心脏损害的平均年龄明显小于RA组,差异有统计学意义(P<0.05);平均病程亦明显短于RA组,差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。
表1 SLE及RA心脏损害组与无损害组年龄比较(x±s)
Tab.1 Comparison of ages between the patients with and without cardiac damage in the SLE and RA groups(x±s)
表2 SLE及RA心脏损害组与无损害组病程比较(x±s)
Tab.2 Comparison of the duration of the disease time course between the patients with and without cardiac damage in the SLE and RA groups(x±s)
表3 SLE及RA心脏损害组年龄、病程比较(x±s)
Tab.3 Comparison between the SLE and RA group of the patients" age and the disease time course in the patients with cardiac damage (x±s)
与RA组比较,*P<0.05
2.3 SLE及RA心脏损害组临床表现比较
SLE组心前区不适发生率明显高于RA组(P<0.05),包括静息时或活动后胸闷、心悸、心前区疼痛等;SLE组心界增大发生率明显高于RA组(P<0.05)(表4)。
表4 SLE及RA心脏损害症状和体征发生率
Tab.4 Comparison between the SLE and RA groups of the incidence of clinical symptoms and signs in the patients with cardiac damage
2.4 SLE及RA心脏损害组心电图、超声心动图、CRP比较
SLE组心律失常的发生率明显高于RA组(P<0.05),尤以窦性心动过速最为多见(表5);SLE组心包增厚/心包积液、心肌病变的发生率明显高于RA组(均P<0.05);RA组左室收缩/舒张功能障碍的发生率明显高于SLE组(P<0.05)(表6);SLE、RA心脏损害组的CRP平均值均明显高于无损害组(均P<0.05)(表7)。
表5 SLE及RA心脏损害致心电图异常情况
Tab.5 Comparison between the SLE and RA groups of abnormal ECG in patients with cardiac damage
表6 SLE及RA心血管受累致超声心动图异常情况
Tab.6 Comparison between the SLE and RA groups of abnormal echocardiogram in patients with cardiovascular involvement
表7 SLE及RA患者CRP检查结果(x±s)
Tab.7 Comparison of the CRP levels between SLE
and RA groups(x±s)
3 讨论
多器官受累是SLE及RA最主要的特征之一。心血管系统富含结缔组织,心包、心脏瓣膜、心肌、冠状动脉、心内膜及传导系统常可受累,引起心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、心腔内血栓形成及心脏扩大等,有时甚至是疾病的首发症状而误诊为其他心脏病。心脏损害病死率较高,仅次于感染及肾功能衰竭[9]。近年发现,SLE及RA心脏受累的发病率及病死率均有上升趋势。本研究显示,患者心脏损害的发生与年龄和病程呈正相关,且SLE患者出现心血管病变的平均年龄相对较小,SLE心脏损害的发生率为43.3%,RA为32.4%,且心脏损害常隐匿出现和呈亚临床经过,出现临床症状和体征的不多(SLE为25.3%,RA为17.8%)。
SLE及RA多为慢性病程,逐渐累及多个器官和系统,且同一疾病在不同患者中的临床表现和预后差异甚大,应当重视风湿性疾病多系统损伤的临床特点,只有了解其心脏受累的特点,早期诊断,合理治疗,才能使患者获得良好的预后。本研究通过对SLE及RA心脏损害病例进行回顾性对比分析,发现SLE组心前区不适、心律失常、心包受累的发生率明显高于RA组,值得引起临床医师的重视。有研究发现,心包炎是SLE最常见的心脏病变,发病率为22%～54%[10],与本研究的33.3%一致,尸检提示发病率可达60%～80%,其中2%～4%的SLE以心包炎为首发表现[11],表现为心包积液和(或)心包增厚,临床诊断率为20%～30%,超声心动图检出率达50%～60%,心包积液多为少量,心包填塞者少见。心脏损害的诊断中,心脏超声起着很重要的作用。本组病例UCG检查发现多种心脏受损,如心包积液、瓣膜病变(包括瓣膜反流或关闭不全、二尖瓣脱垂、瓣膜赘生物)及心肌异常(心肌肥厚、心脏扩大)。ECG检查主要为心律失常(窦性心动过速、房性及室性早搏、各种传导阻滞)、ST-T改变(ST段降低、T波低平或倒置)及导联低电压。活动期患者的阳性率均显著高于非活动期患者,说明UCG和ECG检查对CTD心脏受损敏感而可靠,可以发现亚临床经过的患者。
CRP与SLE及RA心脏损害相关,是心血管疾病的有效指征,CRP水平越高,发生心血管疾病的危险就越高,其预测价值高于传统的危险因素。尤其是对存在高水平CRP表现的SLE及RA患者,即使无心脏损害的临床症状,也应予以重视。CTD并发心脏损害时常因无明显临床症状而容易漏诊,因而临床上应重视对CTD患者的症状观察及体格检查,对CTD患者或怀疑为CTD的患者应常规进行心电图、胸部X线、超声心动图、CRP、心肌酶、补体、血脂等检查,以发现早期合并的亚临床心脏病变,这有助于提高CTD心脏病变的早期诊断率,及时制订适当的治疗措施,从而改善患者预后;对重症患者则应予以心电监测,以期发现心脏损害的线索及动态变化,避免出现严重心脏损伤,降低恶性心血管事件的发生率和死亡率。
心脏受累的相关因素分析有助于我们积极预防和控制疾病,从而降低其心脏受累发生的危险性,可进一步观察此类患者经综合治疗后心脏损害是否会得到有效逆转。
[参考文献]
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(收稿日期:2010-03-16)