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定义 围手术期管理制度是指我院在对患者手术前、手术中、手术后所涉及的医疗行为的管理规范的总称。
2
制度依据 2010 年 7 月 29 日，国家卫生部制定了《围手术期管理制度》，并在全国范围内统一执行。以此制度为依据，结合我院实际情况，制定本制度。
3
手术前管理制度 3.1
术前医师的准备工作：
凡需手术治疗的患者，各级医生应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备工作。
a
手术前须做的检查项目：
1）
所有手术患者应将 ABO 血型鉴定、RHD 血型鉴定、不规则抗体筛查作为入院常规检查项目，确保临床输血治疗的及时和安全。同时进行感染筛查（肝功、乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体）。
2）
急诊手术前除上述血型及感染筛查项目外，还
须常规查血常规、凝血系 列、肾功能；40 岁以上患者均需查心电图；有其他症状者，可酌情行相关检查。
3）
择期手术前除上述血型及感染筛查项目外，还须常规做血常规、凝血系 列、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等检查。
4）
择期手术患者>60 岁伴慢支或怀疑肺功能不全者应作血气分析检查和肺 功能检查。
5）
择期手术前有原因不明的心律失常或患者年龄>60岁伴有高血压、心脏病者应作超声心动图或请心内科会诊。高血压病患者需规范治疗并血压平稳3-5 天后手术。
6）
择期手术必须待辅助检查单（已取病理的包括病理单）返回确定无异常后方能通知手术。杜绝先通知手术、发现辅助检查单异常又停手术之类现象发生。
b
手术医师的确定：
1）
一般手术：
按《医师手术分级准入管理办法》要求，严格执行
手术权限审批，安排相应级别医师手术。
2）
重大手术：
须由我院取得 A 级手术权限的医师方可担任术者。
3）
各类探查性质的手术：
须由有经验的副高级以上职称的医师或科主任担任术者，必要时上报医务科备案。
c
术前会诊：
1）
如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
2）
特殊患者需要请麻醉科会诊的，需提前一天将会诊单送麻醉科，经麻醉科
会诊确认能够手术者，再提交手术通知单。要杜绝会诊单及手术通知单同时提交麻醉科现象发生。
d
术前病例讨论：
1）
凡要求术前讨论的病例（四级手术、疑难手术、重大手术、新开展手术、 合并严重并发症、存在高度风险等手术），应按照《山东省病历书写基本规范》的要求进行术前讨论并及时记录。
2）
讨论内容包括临床诊断、拟施行的手术风险与
利弊进行综合评估，明确 是否需要分次完成手术。
3）
必要时医务科派人参加，评价讨论质量，并做相应记录。
e
术前小结书写：
1）
择期手术：
主管医师应做好术前小结记录。择期手术必须有术前小结，一般应在术前 24 小时内完成。
2）
急危手术：
可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。
f
术前医患沟通：
1）
手术前术者必须亲自查看患者，由术者及经治医师向患者及家属或患者 授权委托人履行告知义务。
2）
告知内容包括患者病情、拟进行的医疗措施及其理由、手术风险、有无 可替代的诊疗方法、相关诊疗费用等内容，征得患者同意并由本人或授权委托人签字。
3）
术前谈话内容要注意体现手术医师能达到的医疗技术水平与手术治疗可
能存在的各种相关问题。
4）
肿瘤手术应以病理结果做为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理结 果可能需要调整手术方式的，在手术前要向患者、家属或授权代理人充分说明。
5）
如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权代理人又未在医院 不能及时签字，病情可能危及患者生命安全时，紧急请示科主任、医务科或院总值班主任批准，并在病历详细记录。
6）
手术部位标记邀请患者或其委托人参与确认，并在术前查房记录中详细 记录。
g
手术时间安排：
1）
次日手术由科主任统一安排，并在电子手术通知单的相应一栏签字。科主任出差或因公离院，由科主任指定临时主持科室工作的负责人签字。
2）
科室手术时间安排需提前通知手术室，特殊感染患者递交手术通知单时应特别注明，以便手术室采取相应的防范措施。
3）
无手术通知单者不安排手术，电子手术通知单于
手术前一个工作日上午10点前必须提交到手术室护理站和麻醉科，逾期或无科主任（科室负责人）签字者手术室有权拒绝安排手术（急症手术除外）。
4）
已提交手术通知单但因特殊原因不做手术者应提前（手术当日 8 点以前）通知麻醉科及手术室。
h
麻醉医师术前访视：
1）
向患者及家属告知拟施麻醉方式、麻醉风险、麻醉过程中可能出现的并 发症及意外情况等内容。
2）
征得患者同意并由本人或授权委托人在麻醉同意书中签字。
3）
麻醉医师如发现手术准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估 意见。
i
术前输血、药物及其他准备：
1）
估计需要输血的患者应做好血型鉴定和交叉配血试验，必要时并备一定 数量的红细胞、血浆或全血等。
2）
对术中拟用药品有需要作过敏试验的，术前均
应按要求做好过敏试验。
3）
术前抗菌药的应用严格按照卫生部下发的 2009年 38 号文件《关于抗菌 药物临床应用管理有关问题的通知》执行。超范围、超时限选用预防性抗菌药物的，要在病历记录中说明理由。
4）
对患者全身情况欠佳者，采取纠正措施提高患者的手术耐受力。
3.2
术前护理准备工作：
a
护理人员应全面了解患者的生理、心理等情况，向患者作术前宣教，并对患者进行健康教育。
b
遵医嘱做好术前准备工作，包括皮肤及胃肠道准备、合血及交叉配血、药物过敏试验、手术前和手术当日的准备等。
c
手术前固定好识别患者用的腕带，所标的信息准确无误。
d
手术室要检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。巡回护士应充分考虑手术需要及意外情况，准备好所有物品。
e
患者入手术间前，摘除假牙，贵重物品由家属保管，病房护士应为患者脱去自身衣服，换上病员服，不得
将患者衣物、牵引器等污染物带入手术间。
4
手术当日管理制度 4.1
手术交班：
各科室晨会交接班完毕，由科室主治医师汇报当日手术病例，由副高级以上职称的医师（或治疗组组长）负责检查病历质量，合格后方能手术。
4.2
首台手术开台时间：
麻醉科排在当日第一台手术的科室必须在 9 点以前开始手术，违反规定者麻醉科有权调整手术次序，由此引发的不良后果由科室自行承担。
4.3
术前交接：
手术室巡回护士接患者时，与病区责任护士共同核对确认患者身份、术前用药、药物敏感试验结果、病历、手术名称、体表标识等，核对无误后，分别在手术交接单上签字，护送患者入手术室。
4.4
术前交流：
当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能出现的意外的对策等，严格按照术前制定的手术方案执行。
4.5
手术安全核查与风险评估：
参照《手术安全核查制度》及《手术风险评估制度》执行。
4.6
手术中相关要求：
a
手术过程中术者对患者负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。
b
手术中发现与术前诊断不符，或有术中并发症、手术误伤、操作困难或合并他科情况，手术难以完成者，术者不可勉强施行，必须及时请示上级医师，必要时申请术中会诊，并上报医务科。
c
手术中若需变更原手术方案或临时决定使用高值耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
d
手术开始后，手术医师除非身体状况异常或有其他术中急会诊，不得以其它任何理由随意下台休息，更不能离开手术室。麻醉科阻止无效者，上报医务科统一处理。
e
凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。
4.7
麻醉要求：
a
加强麻醉期间的观察与处理，麻醉师不得随意离开手术间，不得一人监管多台手术。
b
对出现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手术顺利进行。
c
如手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报告，由上级麻醉医师及时处理。手术更改麻醉方式必须与手术医师协商。
d
由手术医师自行实施的局麻手术，术者应掌握所用麻药的药理特性、使用剂量、浓度及可能出现的不良反应，并注意患者反应，发现问题及时处理。
4.8
病理检查要求：
a
所有手术切除的组织脏器标本均须适时进行病理检查。
b
手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告，防止标本污损、差错或遗失。
c
手术中切取的标本，要在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。
d
手术切除标本原则上由手术者或第一助手向患者授权人展示、讲解，并在病历中记录，同时应有根据病理
结果决定术式的记录。
4.9
护理要求：
a
巡回护士和器械护士应在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后进行清点，每次清点两遍，共同清点核对手术所用的无菌包及各种器械的名称、数量，确认数量无误后如实记录。对术中追加的器械、敷料应及时清点、记录。如部分手术无需安排器械护士，应由巡回护士配合术者清点手术器械和敷料，保证数量准确无误。
b
巡回护士术中不得离开手术间，特殊情况需要离开者，需有同级别护士接替巡回。
c
术中如需输血时，由巡回护士负责督促各环节在最短时间内将血送到手术间。
d
巡回护士应核查术中植入的假体材料、器材标识上的信息及有效期，条形码应粘贴在手术清点记录单的背面。
5
手术后管理制度 5.1
术后患者去向：
a
手术结束后，由麻醉医师决定是否送患者到麻醉恢复室。
b
患者出麻醉恢复室或出手术室后的流向由手术医师决定。
c
患者在离开手术间以前，转移到监护室以后，手术者均要进行全面的检查。
5.2
术后交接：
决定患者术后去向，手术室提前电话通知麻醉恢复室或相应病区做好接患者准备，并由手术室人员（麻醉医师和手术医师和巡回护士）护送患者至麻醉恢复室或病区，与麻醉恢复室或病区责任护士共同核对患者的所有信息并签字。
5.3
术后医嘱：
手术医师应在术后及时下达术后医嘱，并向值班医护人员交班，内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中输液、出血、输血、用药情况、术后应特别注意观察的事项等。对特殊治疗、抗菌药和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
5.4
术后病情观察：
a
医护人员加强对手术后患者的病情观察和严密的护理； b
对新生儿、全麻患者、高龄患者、施行较大手术及存在严重合并症的患者送入麻醉恢复室或 ICU，采取监护
室内特级护理或术后一级护理：
1）
做到人员、设备、抢救药品、病床四固定； 2）
检查血压、呼吸、脉搏、心搏活动； 3）
确认患者呼吸道的通畅和各种引流管的畅通无阻，静脉输液、输血的正 常； 4）
手术医师要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。遇有术后变化的危重患者时，应由手术科室医师轮流值班，监护患者，待患者病情相对稳定后方可离开，离开时应向监护室的人员当面交接。擅自离开患者，发生严重后果的，要追究手术科室医师的失职责任。
c
手术当晚值班医师要主动巡视手术患者，对于危重或出现并发症的患者必要时要及时联系手术医师、请示上级医师或请有关科室会诊协助处理； d
凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在患者术后 24 小时内查看患者。
5.5
术后记录：
a
手术医师应严格按照《山东省病历书写基本规范》要求书写相关医疗文书。
b
术后转入 ICU 的患者，术后 3 天内手术者至少有一天
要与 ICU 主管患者的医师共同查看患者，由 ICU 的医师书写查房记录及处理患者。
c
手术者 24 小时内完成手术记录，描述手术过程、术中所见手术标本（包括手术标本送检情况）、出血及输血量等。
d
术后连续记录 3 天病程记录（不含手术日），每一位患者手术后的生命指标监测结果均应记录在病历中。此 3天内至少应有一次手术者或上级医师的查房记录。
e
其他相关病历文书应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。
5.6
术后沟通：
手术后，手术医生应将手术情况及术后注意事项（包括术后禁食、禁水时间等），
向患者及其亲属做详细交待。
5.7
术后病例讨论：
a
对重大、疑难等特殊手术或术后出现严重并发症的手术、非计划性二次手术等，手术当晚或次日早晨由科主任组织全科医师，包括参加手术的麻醉医师，针对存在的实际问题进行讨论，提出下一步采取的措施及应吸取的经验教训，并有书面记录。
b
对术后死亡的病例，特别是有医疗纠纷迹象的病例，科室要召开紧急死亡病例讨论会，并及时向主管部门汇报情况。凡原因不明的死亡病例应暂时保存好尸体，并积极动员患者方面争取及早进行尸体解剖，做出死因鉴定，以确定患者死亡是否与医疗过失有关。
5.8
术后治疗：
a
经治医师应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，包括监测方法、 止痛、抗菌药物应用等。
b
熟练掌握术后并发症的预防和处理措施，及时处理出血、发热、低体温、感染、切口裂开、下肢静脉血栓形成、肺栓塞、矛盾呼吸、急性呼吸功能不全等情况。
c
对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防梗塞事件的措施。
d
加强术后感染预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗生素。
e
注意水盐电解质的调整。
5.9
术后护理：
a
护士应详细了解患者病情，根据手术情况按常规监测生命体征、伤口和各种引流情况，并详细记录；对引流液的性质和量要随时观察和记录，如有异常，及时
处理。
b
对各种术后引流管，要掌握放置、拔除的相关知识，保持引流管通畅，防止引流管滑出或掉入体腔内。
c
协助患者翻身、鼓励患者排痰；指导和协助患者做好相关护理（如肢体活动预防下肢静脉血栓形成等）。
d
进行术后康复教育。
5.10
麻醉医师术后访视：
麻醉医师应在术后 48 小时内至少随访患者一次，根据具体情况将麻醉后注意事项
向患者及其亲属详细交待，并书写访视记录。
5.11
术后评估：
手术医师在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、再手
术或放化疗等方案。
6
监督与管理 6.1
医务科质控人员每日采取网络监控或现场检查的方式，检查当日及次日手术的病历书写、术前诊断、知情同意书签署、术前谈话、术前检查等情况。
6.2
如手术前一日发现违规情况，医务科将发出暂缓手术的书面通知（一式三联，其中所在科室一联、医务科一联、
麻醉科一联），麻醉科见此通知后即对该手术进行暂停处理。
6.3
违规手术不允许以急症手术的名义于当日再恢复。特殊病例需急症恢复的，所在科室主任必须在急症手术通知单上签字，再经医务科科长、分管院长审核签字后方可恢复。如发现私自恢复手术，将采取以下处罚措施：
a
对所在科室及麻醉科分别处以 500 元/例的罚款； b
科室本月医疗质量考核总分扣 10 分； c
院内网进行通报。
6.4
遇到以下几类情况，科室不得通知手术，已通知者将作暂缓处理：
a
上级医师不检诊，未提出诊治意见。
b
需做术前讨论的病例，在术前未作相应讨论。
c
未与患者、家属或单位负责人谈话，患者或家属未签字。
d
病历书写不及时、不完善（手术前需提出拟诊诊断）。
e
术前准备不充分：
1）
术前常规准备不足，包括常规化验检查不齐、未备血等。
2）
术前存在收缩压>180mmHg 或舒张压>100mmHg 而术
前未作任何对应处理者。
3）
Hb<70g/l（冠心病患者<100g/l）而术前未作任何处理者。
4）
术前存在明显心律失常而未作任何对症处理者。
5）
存在炎症感染而术前未作任何对症处理或虽经处理但未有效控制感染者。
6）
术前存在血电解质（尤其血钾）紊乱而未作任何对症处理，或虽作对症处
理仍未纠正需查明原因者。
7）
甲状腺功能亢进未得到纠正者。
8）
血糖>10mmol/l（180mg/dl）而术前未作任何对症处理者。
9）
经期患者。
6.5
手术当日发现手术科室出现违规情况，责令手术医师写出书面检查，科主任签字后提交医务科备案，并对手术医师处以 100 元/例的经济罚款。
6.6
手术当日发现麻醉科出现违规情况，责令麻醉医师写出书面检查，科主任签字后提交医务科备案，并对麻醉医师处以 100元/例的经济罚款。
获经批准
院长
日期