“陕西好粮油”产品遴选申报书
申报企业：(盖章)
法人代表：
所属市（区）：
申报日期：
陕西省粮食和物资储备局
一、企业基本情况
企业信息 企业名称
注册地址
企业代码
通讯地址 及邮编
企业网址
法人代表 姓名 性别 年龄 电话 电子邮箱
联系人 姓名 性别 固话 手机 传真 电子邮箱
企业信用等级
年加工能力 吨 年销售量 吨 网上销售量 吨 年销售额 万元 网上销售额 万元 年总产值 万元 主营业务收入 万元 利润总额 万元 资产负债率 % 品牌名称
商标类型
主营产品 大米
□ 小麦粉
□ 挂面
□ 杂粮
□ 食用植物油
□ 杂豆
□ 其他
□ 生产过程 管理认证
申报产品 基本情况 产品名称
年申报加工量（吨）
品牌
包装规格
产品包装正面照片 （按照规定格式单独提供附件）
“陕西好粮油”标识意向申请数量 （个）
网络销售网址
物流配送方式
注：
1.商标类型：驰名商标、著名商标、知名商标、中华老字号商标。
2.生产过程管理认证：ISO9001 质量管理体系、ISO22000 食品安全管理体系、危害分析与临界控制点认证(HACCP)、卫生标准操作规范认证（SSOP)、 良好生产规范认证(GMP)、中国良好农业规范认证(China GAP)、其他或者没有认证（具体注明）。
二、申报产品信息
大米□
/ 小麦粉□
/ 挂面□
/ 杂粮□
/ 食用植物油□
/ 杂豆□ / 其他□
项目 申报信息 备注 1. 基本信息 依据“中国好粮油”或“陕西好粮油”标准提供相关印证材料。
产品名称
标签标识 原料品种名称
标签标识 质量等级
标签标识 执行标准
标签标识 标准要求
净含量
标签标识 原料产地
原料收获时间
生产日期
标签标识 保质期
标签标识 贮存条件
标签标识 食品生产许可证号
标签标识 生产企业
标签标识 生产地址
标签标识 联系电话
标签标识 最佳食味期限及贮存条件
2. 品质指标 依据“中国好粮油”或“陕西好粮油”标准提供检测报告及相关 印证材料。
3. 安全指数 4. 营养成分 5. 种植及收获过程控制信息 息 6. 生产管理信息 7. 产品储运信息 备注中“标签标识”是指必须在产品的标签中标识的项目。
三、推荐意见
县（区）级粮食和物资储备行政管理部门意见
负责人签字：
(公章)
年
月
日
市（区）级粮食和物资储备行政管理部门意见
负责人签字：
(公章)
年
月
日
四、其他材料
1.企业基本情况介绍（限 500 字，可以有图片信息）。
2.申报企业相关资质证明材料（营业执照副本、法定代表人身份证和税务登记证等相关资质复印件）。
3.食品生产许可证或工业生产许可证图片及复印件。
4.企业或产品商标注册证书复印件。
5.近三年度企业财务报表。
6.信用记录情况（信用陕西）企业信用记录截图）。
7.生产过程管理认证证书复印件（ISO9001 质量管理体系、ISO22000 食品安全管理体系、危害分析与临界控制点认证(HACCP)、卫生标准操作规范认证（SSOP)、良好生产规范认证(GMP)、中国良好农业规范认证(China GAP)及其他。
8.有检验资质的第三方检测机构（具有 CMA 资质认证）出具的申报产品检测报告（六个月内）。（检测项目按“中国好粮油”或“陕西好粮油”标准执行）
9.上一年度报表（入统国家粮食和物资储备局年报系统）；
10.产品简介及包装图片（包括正、反面，图片尺寸800*800）。
11.品牌 LOGO 图片（jpg、jepg、png、gif、bmp、ico,建议 120*40px）。
12.其他相关证明材料。