【摘要】目的：通过糖尿病的社区管理，树立患者对糖尿病的正确认识，从而引导糖尿病的正确预防、治疗、预防并发症等。方法 ：从现代医学模式的高度出发，结合社区医疗卫生与周围社会环境、医学理念协调发展方面着手，建立糖尿病管理中心，指导全科医师对社区5个自然村185例糖尿病患者实施综合管理。通过综合管理，评价管理 后患者的疾病认知水平、自我保健能力掌握程度和遵医率进行比较。结果：通过建立糖尿病管理中心对社区糖尿病患者实施综合管理，患者对糖尿病及其并发症知识的认识有了进一步的提高，生活方式有了明显的改变，不良生活方式纠正率有了进一步的改善，血糖自测率、遵医率有了明显的提高。结论：糖尿病的社区管理是 项需持之以恒又繁复的工作，充分利用社区医疗资源，实行全科医生对糖尿病患者的一对一管理，运用健康教育、生活方式的干预、药物治疗的 体化综合管理方法，对社区糖尿病的2、3级预防是有效的，值得进一步讨论和推广。
【关键词】糖尿病 社区管理
【中图分类号】R587 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0489-02
随着人民群众生活水平的提高、饮食组成和生活方式的改变，糖尿病的发病率在我国呈快速上升的趋势。全国糖尿病防治协作组预计，到2010年中国人口可能达到14亿人，糖尿病病人将可能达到6300万人，2型糖尿病的患病率不断上升，成人已高达30.0%，而且发病年龄日趋年轻化，成为威胁人们群众健康的主要疾病之一。目前，糖尿病的防治已成为公共卫生问题，糖尿病的社区正规化管理与防治的作用正日益受到重视， 因糖尿病病人 时间是在社区、家庭中度过。因此，探索糖尿病社区规范化管理的有效模式，规范糖尿病的管理，有效预防慢性并发症的发生，是今后社区卫生服务的重要工作之一。
1 对象与方法
1.1研究对象：任意选取5个自然村的185位2型糖尿病患者作为管理对象，诊断全部按WHO1999年糖尿病诊断标准。其中男99例，女86例；年龄25～72岁，平均（48.62±6.59）岁，其中年龄≥60岁者115例，<60岁70例；文化程度：大专及以上10例，高中35例，初中40例，小学60例，文盲40例；病程超过5年者65例，5～10年者70例，10～15年者40例，15年以上者10例。
1.2 方法
1.2.1 以医院为依托，组建糖尿病管理小组，安排2名全科医师和2名社区护士负责日常工作，以社区卫生服务站为站点，对糖尿病患者实行定期培训、定期随访、专人负责。
1.2.2 建立社区糖尿病病人档案 由社区医师及护士入户为5个自然村的居民建立健康档案，详细记载患者的一般情况、家庭史、生活习惯、体格检查、发病时间、联系方式、接受治疗情况，特别是血（尿）糖情况、用药情况、过敏史、有无并发症以及治疗、保健指导和追踪访视记录等，资料录入微机，实行计算机动态管理。要求社区医师要全面掌握每位患者的情况及问题，为订制有针对性的治疗与健康教育计划提供依据。
1.2.3 组建以社区卫生服务站为载体，社区全科医生、护士、居委会干部、义工等组成的干预小组，开展社区内的糖尿病三级预防可指导患者掌握自我照顾方法，提高其遵医率，以提高患者的生活质量。
1.2.4表1 2007年～2011年患者对疾病认知率及治疗率变化情况
2 结果
通过对糖尿病患者进行综合管理后，患者对糖尿病及其并发症知识的认识，对肥胖、高血压、高血脂、与糖尿病的关系及健康生活方式的重要性有极显著的提高。从表1表2我们可以看出对社区糖尿病患者综合管理前后认知水平，血糖控制情况及并发症发生的延缓均有显著变化，说明经过系统的综合管理，完全有条件有效的控制血糖水平。
3 讨论
糖尿病是一种终身性疾病，患者需要在繁杂的社会生活中长期坚持治疗。认识“预防为主，防治结合，规范化治疗”是控制糖尿病的根本方针和策略。随着社区医学的内涵发展，糖尿病的防治工作成为社区慢性病管理工作的重要任务之一。着手研究建立糖尿病社区综合管理模式，对糖尿病病人及高危人群进行系统而规范化的管理，合理利用社区卫生服务资源，发挥全科医师作用，依托医院，提高社区糖尿病防治的深度和广度，对糖尿病患病及高危人群进行有效干预，系统而规范化的治疗，改变其知、信、行，是预防和延缓糖尿病并发症的发生，提高患者的生活质量，降低医药花费，减轻国家和个人的经济负担，做好糖尿病2、3级预防的有效措施。在综合管理模式中同时抓好社区医师和糖尿病病人的教育是关键；只有把社区医师和糖尿病病人的教育搞好了，发挥糖尿病病人的主观能动性，才能让糖尿病的社区管理做到事半功倍的效果。`将有助于糖尿病社区管理模式的建立和糖尿病社区化管理工作的深入。
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