市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
1.1观感质量评价记录（道路工程）
单位（子单位）工程质量竣工验收记录 WSZL－1 工程名称 施工单位 道路类型 项目经理 工程造价 标书 单位项目技术负责人 制表人 年 开工日期 合同日期？ 年 月 日 竣工日期 月 日 序 号 项 目 验收记录 验收结论 共 分部，经查 分部符合 1 2 分部工程 标准及设计要求 分部 共 项，经审查符合要求 质量控制资料核查 项， 经核定符合规范要求 项 共核查 共抽查 项，符合要求 项， 项， 安全和主要使用功能 核查及抽查结果 项，符合要求 3 经返工处理符合要求 项 共抽查 项，符合要求 项， 4 5 观感质量检验 综合验收结论 不符合要求 项 建设单位填写 建设单位 （公章）
监理单位 施工单位 （公章）
（公章）
单位（项目）负责人 总监理工程师 单位负责人 日 参 加 验 收 单 位 年 月 日 年 月 日 年 月 设计单位 （公章）
单位（项目）负责人 年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
1.1观感质量评价记录（道路工程）
单位（子单位）工程观感质量评价记录 附表
1-1 工程名称 施工单位 单位工程 道路工程 子单位工程 —— 序号 检查项目 抽查质量情况 好 中差 表面平整、坚实，接缝紧密，无枯焦； 无明显轮迹、推挤裂缝、脱落、烂边、油斑、 掉渣等现象，未污染其他构筑物； 1 沥青混凝土面层 水泥混凝土面层 面层与附属构筑物接顺，无积水现象。
板面平整密实，边角整齐、无裂缝，无石子 外露和浮浆、脱皮、踏痕、积水等现象，伸 缩缝应垂直、直顺，缝内无杂物，伸缩缝在 规定的深度和范围内全部贯通。
2 3 4 铺砌稳固、无翘动，表面平整、缝线直顺、 缝宽均匀、灌缝饱满，无翘边、翘角、反坡、 积水现象。坡道口与路面高差符合要求 人行道面层 （含无障碍设计）
各部位尺寸准确，井框与井口位置吻合； 加固混凝土，表面平整光洁、无裂纹； 井框与沥青相接平顺，结合紧密；井内清理 干净，无建筑垃圾等杂物。
检查井井盖安装 座浆饱满、安装稳固，缝宽均匀、勾缝密实， 外露面清洁、颜色一致、无污染，立面垂直、 线条直顺，立沿石外露高度一致； 5 6 立（平）沿石 平沿石表面平整，不阻水。
井框、井箅完整、配套，安装平稳、牢固； 混凝土小梁位置准确、与井框结合紧密； 符合收水要求，周边无积水。
雨水斗
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
1.1观感质量评价记录（道路工程）
交通设施 各种交通设施位置准确、安装牢固、线形美 7 8 （公交站台、安全岛 及隔离墩、护栏等）
观，表面整洁。
砌筑墙体丁顺匀称，表面平整，灰缝均匀、 饱满、直顺，变形缝垂直贯通，做法规范； 混凝土表面光洁、平整、密实，无蜂窝、麻 面、露筋现象，泄水孔通畅。
挡土墙 观感质量综合评价 评价结论 观感质量评价组（签字）：
年 月 日
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2.1安全及使用功能评价记录（道路工程）
单位（子单位）工程结构安全及 使用功能评价记录 附表
2-1 工程名称 施工单位 单位工程 道路工程 子单位工程 —— 序 号 安全和功能检查项目 资料核（抽）查情况 功能评价结果 应测点数：
实测点数：
抽查点数：
抽查结果：
1 2 路面厚度 应测点数：
实测点数：
设计值：
（每车道每
20米）
路基、路面弯沉试验 （0.01mm）
（0.01mm）
代表值：
应留置试块：
实际留置标养试件：
应留置同养试件：
实际留置同养试件：
设计值：
组 组 组 组 3 混凝土路面弯拉强度 （MPa）
代表值：
（MPa）
应测点数：
（每 200米一处）
实测点数：
4 5 摩擦系数 构造深度 设计值：
代表值：
应测点数：
（每 200米一处）
实测点数：
设计值：
代表值：
mm mm 评价结论 安全及使用功能评价组（签字）：
年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 单位（子单位）工程质量保证资料评价记录 附表3 工程名称 单位工程 施工单 位 序号 资料名称 核查意见 1 2 3 施工组织设计、施工方案及审批记录 施工图设计文件会审、技术交底记录 设计变更、洽商记录 原材料、成品、半成品、构配件设备出厂 合格证、出厂检（试）验报告和复试报告 （须一一对应）
4 5 施工试验报告及见证检测报告 施工记录 6 7 测量复核及预检记录 隐蔽工程检查验收记录 工程质量检验评定资料 使用功能试验记录 工程质量事故及调查处理资料 竣工测量资料 8 9 10 11 12 13 14 竣工图 工程竣工验收文件 评价结论 质量保证资料评价组（签字）：
年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 单位工程分部工程检验汇总表 WSZL－2 工程名称 施工单位 单位工程名称 项目经理 项目技术负责人 外观检查 标书规定的 制表人 序号 质量情况 1 2 3 4 5 6 序号 1 分部（子分部）工程名称 路基 合格率（ % ）
质量情况 2 基层 3 面层 4 1沥青混合料面层 2.水泥混凝土面层 3.铺砌式面层 广场与停车场 人行道 5 6 7 8 9 挡土墙 10附属构筑物（牙石、雨水支管与雨水口、路灯管线与基础）
11 12 13 平均合格率（ %）
检验结果 施工负责人 质量检查员 日 期 说明 :路灯管线与灯座作为道路附属工程内容之一
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 分部（子分部）工程检验记录 WSZL－3 工程名称 施工单位 单位工程名称 项目经理 分部工程名称 项目技术负责人 质量检查员 制表人 施工负责人 日期 序 分项工程名称 号 检验批数 合格率（ %）
质量情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 分部（子分部）工程 检验结果 平均合格率（%）
施工单位 项目经理：
年 月 日 参 加 监理总工程师：
监理（建设）单位 （建设单位项目专业技术负责人）
验 收 单 位 年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 分项工程质量检验记录 WSZL－4 工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 分部工程名称 检验批数 项目技术负责人 制表人 序 检验批部位、区段 号 施工单位自检情况 监理（建设）单位验收情况 验收意见 合格率（ %）
检验结论 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 平均合格率（ %）
施 工 项目技术负责人 项目部技术负 责人还是标书规定的负责人 单 位 检 查 结 果 验监理工程师 收（建设单位项目专业技术负责人）
结 论 年 月 日 年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 土方路基工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 检验日期 制表人 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 主 控 项 目 1路基压实度 第 6.3.12-2条 应测 点，实测 点。
2弯沉值 设计规定 应测 点，实测 点。
1路床外观质量 第
6.8.1-3条 检查结果、实测点偏差值或实测值 允许偏差 项目 应测 合格 点数 合格率 （mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 点数 （%）
路床纵断工程（
mm）20 路床中线偏位（
mm）100 路床平整度（
mm）20 -20，+10 -20 ≤
30 ≤
15 一 般 项 目 土 路 基 允 许 偏 差 不小于设 计+附加 宽度 路床宽度（
mm）40 2 20-50cm ±0.3%且 不反坡 路床横坡
20 边坡
20 不陡于 设计值 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 挖石方路基工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 检验日期 制表人 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 主
1上边坡必须稳定，严禁有松石、险石 规范要求 控 项 目 检查结果、实测点偏差值或实测值 允许偏差 项目 应测 点数 合格 点数 合格率 （mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 （%）
挖 石 路床纵断工程（
mm）
路床中线偏位（
mm）
+50，-100 ≤
30 方 路 一 般 项 目 1 基 允 不小于设计
+ 路床宽度（
mm）
附加宽度 许 偏 不陡于设计 值 边坡 差 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 月 日 专业监理工程师：
监理（建设）单位 验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 填石方路基工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 检验日期 制表人 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 主 控 项 目 1压实度、沉降差 设计规范要求 应测 点，实测 点。
路床顶面嵌缝牢固，表面均匀、平 1 规范要求 规范要求 整、稳定无推移、浮石。
2边坡应稳定、平顺，无松石。
检查结果、实测点偏差值或实测值 允许偏差 项目 应测 合格 合格率 （mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 点数 点数 （%）
路床纵断工程（
mm）
-20+10 填 一 般 项 目 石路床中线偏位（ mm）
≦30 路 基 允 许 偏 差 路床平整度（
mm）
≦20 不小于设计
+ 3 路床宽度（
mm）
附加宽度 ± 0.3%且不 反坡 路床横坡 边坡 不陡于设计 值 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 月 日 专业监理工程师：
监理（建设）单位 验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 路肩工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 桩号 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 检验日期 制表人 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 符合规范要求 1肩线应顺畅表面平整，不积水不阻水 2路肩压实度应大于或等于
90% 规范要求 设计要求 符合设计要求 检查结果、实测点偏差值或实测值 项目 允许偏差（
mm）
应测 点数 合格合格率 点数（%）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 一 般 项 目 宽度（ mm）
不小于设计规定 设计宽度为 查 8点 7点合格 路 肩 允 许 偏 差 横坡 ±1%且不反坡 3 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 石灰土基层工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 检验日期 制表人 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 1土 第 7.2.1.1条 主 控 项 目 2石灰 第 7.2.1.2条 第 7.2.1.3条 设计要求 3水 4压实度 5无侧限抗压强度 1表面 设计要求 第 7.8.1.4条 检查结果、实测点偏差值或实测值 允许偏差 项目 应测 点数 合格 点数 合格率 （mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 （%）
中线位移 石 ≦20 灰 纵断高程 基层 ±15 一 般 土 基 （mm）
底基层 基层 ±20 ≦10 平整度 项
2
础 （mm）
≦15 底基层 目 允 许 偏 差 不小于设计 +附加宽度 宽度为检查点点合格 宽度（ mm）
±0.3%且不 反坡 横坡 厚度（ mm）
±10 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 月 日 专业监理工程师：
监理（建设）单位 验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 石灰、粉煤灰稳定砂砾（碎石）基层工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 基层 桩号 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 检验日期 制表人 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 1土 第 7.2.1.1条 第 7.2.1.2条 第 7.2.1.3条 设计要求 主 控 项 目 2石灰 3水 4压实度 5无侧限抗压强度 1表面 设计要求 第 7.8.1.4条 检查结果、实测点偏差值或实测值 允许偏差 项目 应测 点数 合格 点数 合格率 （mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 （%）
中线位移 石 ≦20 灰 土 基 基层 ±15 纵断高程 一 般 （ mm）
底基层 基层 ±20 ≦10 平整度 项
2 础 （ mm）
≦15 底基层 目 允 许 偏 差 不小于设计 +附加宽度 ±0.3%且不 反坡 宽度（ mm）
横坡 厚度（ mm）
±10 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 项目专业质量检查员：
符合规范要求 评定结果 年 月 日 专业监理工程师：
合格 监理（建设）单位 验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 石灰、粉煤灰稳定钢渣基层工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 检验日期 制表人 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 1土 第 7.2.1.1条 第 7.2.1.2条 第 7.2.1.3条 设计要求 主 控 项 目 2石灰 3水 4压实度 5无侧限抗压强度 1表面 应测 点，实测 点。
设计要求 第 7.8.1.4条 检查结果、实测点偏差值或实测值 允许偏差 项目 应测 合格 点数 合格率 （mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 点数 （%）
中线位移 石 ≦20 基层 底基层 基层 ±
15 ±20 ≦10 ≦15 纵断高程 灰 （mm）
一 般 土 基 平整度 （mm）
底基层 项 2 础 不小于设 计+附加宽 度 目 允 许 偏 差 宽度（ mm）
±0.3%且 不反坡 ±10 横坡 厚度（ mm）
平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 年 月 日 专业监理工程师：
监理（建设）单位 验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）
月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 水泥稳定土类基层工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 施工负责人 接方班组 检验日期 交方班组 制表人 工程数量 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 1土 主
2水泥 控
3水 第 7.5.1.1条 第 7.5.1.2条 第 7.2.1.3条 项
4 目 第
7.5.1.3 设计要求 设计要求 粒料 条 5压实度 应测 点，实测 点。
6无侧限抗压强度 1表面 第 7.8.2.4条 检查结果、实测点偏差值或实测值 允许偏差 项目 应测 合格 点数 合格率 （mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 点数 （%）
水 中线位移 ≦20 泥 纵断高程 稳 基层 ±15 （mm）
定 一 ±20 ≦10 ≦15 底基层 基层 般 土 基 层 允 许 偏 差 平整度 项
2 目 （mm）
底基层 不小于设计 宽度（ mm）
+附加宽度 ±0.3%且不 反坡 横坡 厚度（ mm）
±10 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 级配砂砾（砾石）基层工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 检验日期 制表人 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 主 控 项 目 1集料 第 7.6.2条 2压实度 设计要求 应测 应测 点，实测 点，实测 点。
点。
3弯沉值 1表面 设计要求 第 7.8.3.4条 检查结果、实测点偏差值或实测值 项目 允许偏差（
mm）
应测 合格 点数 合格率 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 点数 （%）
中线偏位（
mm）
≦20 ±15 级 配 砂 石 允 许 偏 差 基层 纵断高程 （mm）
底基层 基层 ±20 ≦10 一 平整度 般 （mm）
≦15 底基层 项
2 目 不小于设计
+附 加宽度 宽度（ mm）
±0.3%且 不反坡 横坡 砂石 砾石 +20-10 厚度（mm）
+20-10%层厚 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 月 日 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 级配碎石（碎砾石）基层工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 检验日期 制表人 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 主 控 项 目 1级配碎石、嵌缝料 第 7.7.1条 2压实度 3弯沉值 1表面 设计要求 设计要求 应测 应测 点，实测 点，实测 点。
点。
第 7.8.4.4条 检查结果、实测点偏差值或实测值 允许偏差 项目 应测 合格 点数 合格率 （mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 点数 （%）
级 中线位移 ≦20 配 ±15 纵断高程 基层 砂 一 （ mm）
底基层 基层 ±20 ≦10 石 基 层 允 许 偏 差 般 平整度 （ mm）
项
2 目 底基层 ≦15 不小于设计 +附加宽度 ±0.3%且 不反坡 宽度（ mm）
横坡 厚度（ mm）
±10 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 项目专业质量检查员：
评定结果 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 沥青碎石基层工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 检验日期 制表人 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 主
1沥青碎石原料 控 第 8.5.1条 2压实度 设计要求 应测 应测 点，实测 点，实测 点。
点。
项 目
3弯沉值 设计要求 1表面 第 7.8.5条 检查结果、实测点偏差值或实测值 项目 允许偏差（
mm）
应测 合格 点数 合格率 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 沥 点数 （%）
青 中线偏位（
mm）
≦20 ±15 碎 石 基 层 允 许 偏 差 一 纵断高程（
mm）
平整度（ mm）
般 ≦10 不小于设计
+附 加宽度 项
2 目 宽度（ mm）
± 0.3%且 不反坡 横坡 厚度（ mm）
±10 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 沥青贯入式基层工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 施工负责人 接方班组 检验日期 交方班组 制表人 工程数量 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 主 控 项 1沥青、集料、嵌缝料 2压实度 第 9.4.1条 设计要求 设计要求 应测 应测 点，实测 点，实测 点。
点。
目 3弯沉值 1表面 第 7.8.6.4条 检查结果、实测点偏差值或实测值 允许偏差 项目 应测 合格 合格 （mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 点数 点数率（%）
沥 青 中线位移 ≦20 纵断高程 基层 ±15 灌 入 式 基 层 允 许 偏 差 （mm）
底基层 基层 ±20 ≦10 一 平整度 般 （mm）
≦15 底基层 项
2 目 不小于设计 +附加宽度 ±0.3%且 不反坡 宽度（ mm）
横坡 厚度（ mm）
±10 沥青总用量 ±0.5% 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 月 日 专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
监理（建设）单位 验收结论 年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 透层、粘层、封层工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 面层 透层 桩号 技术负责人 施工负责人 交方班组 工程数量 接方班组 检验日期 制表人 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 采用沥青的品种、标号封层粒料 1 2 第 8.5.3条 质量、规格 主 控 项 目 1封层油层与粒料洒布外观质量 第 8.5.3.3条 检查结果、实测点偏差值或实测值 项目 宽度 允许偏差（
mm）
应测 点数 合格 点数 合格率 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 （%）
一 般 项 目 ≧设计规定 2 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 月 日 专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
监理（建设）单位 验收结论 年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 热拌沥青混合料面层工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 制表人 检验日期 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 1原材质量、出场温度、配比 2压实度、厚度、弯沉值 第 8.1，8.5.4，8.2.5条 主 控 项 目 设计要求 应测 点，实测 点。
外观质量 1 第 8.5.1.3条 检查结果、实测点偏差值或实测值 项目 允许偏差（
mm）
应测 合格 点数 合格率 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 点数 （%）
热 拌 纵断高程 中线偏移 ±15 ≤
20 沥 青 快速路、 ≤
1.5 ≤
2.4 ≤
5 一 般 项 目 混 标准差 主干路 次干路、 支路 平 合 σ值 整 度 2
料 面 最大 间隙 次干路、 支路 层 允 宽度 ≥设计值 许 横坡 ±0.3%且不反坡 误 井框与路面 高差 ≤
5 差 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 月 日 专业监理工程师：
监理（建设）单位 验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 冷拌沥青混合料面层工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 5
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 制表人 检验日期 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 乳化沥青品种、性能和集料的规 1 第 8.1条 主 控 项 目 格、质量 2压实度 3面层厚度 1外观质量 冷 第 8.5.2.2条 第 8.5.2.3条 第 8.5.2.4条 应测 应测 点，实测 点，实测 点。
点。
检查结果、实测点偏差值或实测值 项目 允许偏差（
mm）
±20 应测 合格 合格率 拌 沥 青 混 合 料 面 层 允 许 误 差 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 点数 点数 （%）
纵断高程 一 般 项 目 中线偏移 平整度 ≤
20 ≤
10 2 宽度 横坡 ≥设计值 ±0.3%且不反坡 井框与路面 高差 ≤
5 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 年 月 日 专业监理工程师：
监理（建设）单位 验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）
月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 沥青贯入式面层工程检验批质量验收记录表 W SZL－5 5
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 制表人 检验日期 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 1沥青、乳化沥青、集嵌缝料质量 2压实度 设计要求 主 控 项 目 设计要求 设计要求 应测 应测 点，实测 点，实测 点。
点。
3弯沉值 4面层宽度 第 9.4.1.4条 第 9.4.1.5条 1外观质量 检查结果、实测点偏差值或实测值 允许偏差 合格 项目 （mm）
沥 应测 点数 合格 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 率 点数 （%）
青 纵断高程 ±15 ≤
20 灌 入 一 般 项 目 中线偏移 平整度 宽度 式 ≤
7 ≥设计值 ±0.3%且不 反坡 2 面 层 横坡 允 许 井框与路面高 差 ≤
5 偏 差 沥青总用量 ±0.5% 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 沥青表面处治工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 5
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 制表人 检验日期 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 1 沥青、乳化沥青品种、指标和规格 设计要求 主 控 项 目 1 外观质量 第 9.4.2.2条 检查结果、实测点偏差值或实测值 项目 允许偏差（
mm）
应测 点数 合格 点数 合格率 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 （%）
沥 青 表 面 处 治 允 许 偏 差 纵断高程 中线偏移 ±15 ≤
20 一 般 项 目 平整度 宽度 ≤
7 ≥设计值 ±0.3%且不反 坡 2 横坡 厚度 弯沉值 +10，-5 符合设计要求 ±0.5% 沥青总用量 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
项目专业质量检查员：
施工单位检查 评定结果 年 年 月 日 专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
监理（建设）单位 验收结论 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 水泥混凝土面层工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 5
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 检验日期 制表人 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 主
1原材料 第 10.8.1.1条 第 10.8.1.2条 控 项 目 2混凝土面层 1外观质量 2伸缩缝 第 10.8.1.2.4条 第 10.8.1.2.5条 允许偏差 检查结果、实测点偏差值或实测值 （mm）
项目 应测 合格 点数 合格率 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 快速路 次干路、 支路 点数 （%）
、主干路 水 泥 混 凝 土 面 层 允 许 偏 差 纵断高程 ±15 ≤
20 中线偏移 一 平 整 度 ≤
1.2 ≤
2 标准差σ值 般 最大间隙 ≤
3 ≤
5 项 目
3 井框与路面高差 横坡 ≤
3 ±0.3%且不反坡 0，-20 ≤
3 宽度 相邻板高差 纵缝直顺度 横缝直顺度 蜂窝麻面面积 ≤
10 ≤
10 ≤
2 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 年 月 日 专业监理工程师：
监理（建设）单位 验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）
月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 料石面层工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 5
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 制表人 检验日期 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 主
1石材质量、外形尺寸 设计要求 规范要求 符合设计要求 符合规范要求 符合规范要求 控 2砂浆平均抗压强度 项 目 铺砌牢固 规范要求 1外观质量 项目 第 11.3.1.3条 检查结果、实测点偏差值或实测值 应测 允许偏差 合格 点数 合格率 （mm）
1 2
3
4 5
6 7
8 9
10 点数 （%）
纵断高程 ±
10 ≤
20 料 石 面 层 允 许 偏 差 中线偏移 平整度 宽度 一 般 项 目 ≤
3 ≥设计值 ±0.3%且不 反坡 2 横坡 井框与路面 高差 ≤
3 相邻板高差 纵横缝直顺度 缝宽 ≤
2 ≤
5 +3，-2 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 预制混凝土砌块面层工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 5
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 制表人 检验日期 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 1
砌块的强度 2
砂浆平均抗压强度 3
铺砌牢固 设计要求 规范要求 主 控 项 目 规范要求 1
外观质量 第 11.3.1.3条 检查结果、实测点偏差值或实测值 允许偏差 项目 预 应测 合格 点数 合格率 （mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 点数 （%）
制 纵断高程 混 ±15 凝 土 砌 块 面 层 允 许 偏 差 ≤
20 中线偏移 平整度 宽度 一 般 项 目 ≤
5 ≥设计值 ±0.3%且不 反坡 2 横坡 井框与路面高差 相邻板高差 纵横缝直顺度 缝宽 ≤
4 ≤
3 ≤
5 +3，-2 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 混凝土垫层工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 5
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 制表人 检验日期 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 1垫层标号强度 2原材质量 3纵横坡度 1外观质量 设计要求 设计要求 主 控 项 目 设计要求 第 11.3.1.3条 检查结果、实测点偏差值或实测值 允许偏差 项目 应测 点数 合格 点数 合格率 （mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 （%）
±15 混 凝 土 垫 层 允 许 偏 差 纵断高程 中线偏移 平整度 宽度 ≤
20 ≤
5 一 般 项 目 ≥设计值 2 ±0.3%且不 横坡 反坡 井框与路面 高差 ≤
4 厚度 ≥设计值 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 料石人行道铺砌面层（含盲道砖）工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 5
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 检验日期 制表人 GB50209-2002 施工单位检查评定记录 《建筑地面工程施工质量验收规范规定》的规定 1 2 坡度 板块品质 设计要求 设计要求 设计要求 主 控 项
3 目 砂浆标号强度 4 盲道铺砌 第 13.2.6条 设计要求 1 2 板块铺装表面质量 铺装牢固无破损 规范要求 检查结果、实测点偏差值或实测值 允许偏差 项目 应测 点数 合格 点数 合格率 （mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 （%）
表面平整度 纵横缝直顺 井框与面层高差 接缝高低差 缝宽 ≤
3 ≤
10 ≤
3 一 般 面 层 允 许 偏 差 项 3 目 2 +3
-2 ±0.3%且不 横坡 反坡 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 月 日 专业监理工程师：
监理（建设）单位 验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 混凝土预制块铺砌人行道面层（含盲道砖）
工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 5
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 制表人 检验日期 施工单位检查评定记录 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 主
1 控
2 项 坡度 设计要求 预制砌块强度品种质量、砂浆强度 第
11.2.1条 第 13.4.2条 3 盲道铺砌应正确 目 1 2 3 铺砌应稳固无翘动、表面平整缝线直顺 混凝土强度 设计要求 设计要求 铺砌牢固，留缝均匀，勾缝密实 第 16.11.9条 检查结果、实测点偏差值或实测值 允许偏差 项目 应测 点数 合格 点数 合格率 （mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 （%）
一 平整度 横坡 ≤
5 铺 砌 般 项 目 ±0.3%且不反坡 4 允 许 井框与面层高差 ≤
4 相邻块高差 ≤
3 偏 纵、横缝直顺 ≤
10 差 +3 -2 缝宽 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 月 日 专业监理工程师：
监理（建设）单位 验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 沥青混合料铺筑面层工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 5
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 检验日期 制表人 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 主
1 坡度 设计要求 设计要求 控 2 沥青混合料品质 项 目 3 1
沥青混合料压实度 设计要求 表面平整密实，接茬平顺，烫边 2 第 13.4.3条 无枯焦现象 检查结果、实测点偏差值或实测值 允许偏差 沥 项目 应测 点数 合格 点数 合格率 （mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 青 （%）
一 混 平整度 横坡 ≤
5 般 合 料 面 层 允 许 偏 差 项 ±0.3%且 目
3 不反坡 井框与面层 高差 ≤
5 ±
5 厚度 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长（施 工员）
施工班组长 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 月 日 专业监理工程师：
监理（建设）单位 验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 石质路缘石（机具加工）安装工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 5
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 检验日期 制表人 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 主 1 2 砂浆标号、强度 设计要求 控 项 目 1缘石无破损、裂缝、自身质量 2砌筑稳固、砂浆饱满、勾缝密实 第
16.1.4条 第
16.1.7条 第
16.1.3条 3 加工尺寸允许偏差 检查结果、实测点偏差值或实测值 允许偏差 项目 应测 点数 合格 点数 合格率 （ mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 （%）
一 般 项 直顺度 ≤
10 安砌允 许偏差 目
4 相邻块高差 缝宽 ≤
3 ±
3 顶面高程 ±10 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 预制混凝土路缘石安装工程检验批质量验收记录表 WSZ－5 5
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 检验日期 制表人 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 主
1 控 设计要求 设计要求 混凝土缘石强度 砂浆标号强度 2 项 目
3 1缘石无破损、裂缝、自身质量 2砌筑稳固、砂浆饱满、勾缝密实 第 16.1.4条 第 16.1.7条 第 16.1.4条 第 16.1.4条 3 4 加工尺寸允许偏差 外观质量允许偏差 检查结果、实测点偏差值或实测值 允许偏差 项目 应测 点数 合格 点数 合格率 一 般 项 目 （mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 （%）
安 砌 允 许 偏 差 直顺度 ≤
10 5 相邻块高差 缝宽 ≤
3 ±3 顶面高程 ±10 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 月 日 专业监理工程师：
监理（建设）单位 验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 雨水支管与雨水口工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 5
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 检验日期 制表人 施工单位检查评定记录 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 主
1 控 第 16.11.2条 管材质量 2 基础混凝土强度 砌筑砂浆强度 设计要求 项 目
3 第 14.5.3条 4 1 2 回填土压实度 雨水口砌筑质量 雨水支管安装质量 第 6.6.3条 第 16.2.4条 第 16.2.5条 应测 点，实测 点。
检查结果、实测点偏差值或实测值 允许偏差 项目 应测 合格 点数 合格率 （mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 点数 （%）
井框与井壁 吻合 ≤
10 般 雨水 支管 与雨 水口 允许 偏差 项 井框与周边 路面吻合 0 目
3 -10 雨水口与路 边线间距 ≤
20 +20 0 井内尺寸 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 排（截）水沟工程检验批质量验收记录表 WSZL L－5 5
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 检验日期 制表人 施工单位检查评定记录 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 1 2 砌筑块料强度 设计要求 设计要求 第
14.5.3 主 控 项 预制盖板钢筋品种、规格、数量、混 凝土强度 目
3 砂浆强度 砌筑砂浆饱满度 砌筑外观质量 条 1 2 3 第
16.3.4条 第
16.3.4条 土沟断面、沟底、边坡 设计及规范要求 检查结果、实测点偏差值或实测值 允许偏差 项目 应测 点数 合格 点数 合格率 （mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 （%）
轴线位移 ≤
30 砌石 ±20 ±10 ±20 ±10 ≤
30 ≤
15 沟断面尺寸 砌块 砌石 砌块 砌石 砌块 一 般 项 沟 允 沟底高程 墙面垂直度 墙面平整度 目
4
许 偏 差 砌石 ≤
30 砌块 砌石 砌块 ≤
10 ≤
20 ≤
10 边线直顺度 盖板压墙长度 ±
20 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 月 日 专业监理工程师：
监理（建设）单位 验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 倒虹管及涵洞（预制管材）工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 5
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 制表人 检验日期 施工单位检查评定记录 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 1 2 3 4 5 6 地基承载力 管材质量 设计要求 主 控 项 目 第 16.11.2条 设计要求 混凝土强度 砂浆强度 第 14.5.3条 第 16.4.2条 第 16.11.4.6条 倒虹管闭水试验 回填土压实度 应测 点，实测 点。
检查结果、实测点偏差值或实测值 倒 虹 管 允许偏差 项目 应测 合格 合格率 （mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 点数 点数 （%）
轴线位移 内底高程 ≤
30 ±15 7 允 许 偏 倒虹管长度 相邻管错口 不小于设计值 一 差 ≤
5 ≤
20 般 项 目 轴线位移 D≤
1000 D>1000 ±10 ±15 涵 洞 允 内底高程 涵洞长度 不小于设计值 8 许 D≤
1000 ≤
3 ≤
5 相邻管错口 偏 差 D>1000 平均合格率：
% 检验结论：
专业工长 施工班组长 （施工员）
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
年 年 月 日 专业监理工程师：
监理（建设）单位 验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）
月 日
市政基础设施工程质量竣工验收用表 附表
3质量保证资料评价记录 钢筋混凝土矩形涵洞工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 5
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 质量检验员 分部工程名称 验收部位 技术负责人 交方班组 工程数量 施工负责人 接方班组 制表人 检验日期 施工单位检查评定记录 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 主
1 控
2 地基承载力 设计要求 防水层材料 设计要求 项 3 防水层铺贴质量 第 14.5.1.3条 目 4 5 1 钢筋制作及安装质量 混凝土强度 设计要求 设计要求 混凝...