社区居民伤害个案调查表
国标码口口口口口口
病例编码口口口口 1.一般情况 1.1姓名：
家长姓名：
1.2性别
（1）男 （2）女
口 1.3 出生日期：
年
月
日 1.4户籍
（1）常住 （2）暂住（满一年）
口 1.5家庭住址：
省
市
县
区（乡镇）
街道（行政村）
居委会（自然村）
1.6 民族
（1）汉族 （2）满族 （3）蒙古族 （4）回族 （5）藏族 （6）苗族 （7）壮族
（8）维吾尔族 （9）其他
口 1.7婚姻状况
（1）未婚 （2）已婚 （3）离婚 （4）丧偶
口 1. 8文化程度
（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲
口 2.意外伤害情况 2.1车祸（车辆伤）
2.1.1车辆种类
（1）汽车 （2）自行车 （3）摩托车 （4）其他车辆
口 2.1.2次数：
口 2.1.3是否到医院诊治或在家中休息
（1）是 （2）否
口 2.1.4伤害程度
（1）轻伤 （2）中度伤 （3）重伤 （4）致残
口 2.2中毒 2.2.1原因
（1）吃不洁、变质食物 （2）服药过量 （3）吃错药 （4）农药中毒 （5）误服鼠药 （6）煤气中毒 （7）从事有害作业 （8）其他
口 2.2.2地点
（1）家中 （2）单位 （3）其他地点
口 2.2.3次数：
口 2.2.4是否到医院诊治或在家休息
（1）是 （2）否
口 2.2.5伤害程度
（1）轻度中毒 （2）中度中毒 （3）重度中毒 （4）致残
口 2.3跌落伤 2.3.1原因
（1）骑车 （2）玩耍 （3）走路 （4）体育运动 （5）上下楼 （6）被绊倒
（7）高空作业 （8）其他
口 2.3.2形式
（1）自伤 （2）他伤
口 2.3.3地点
（1）家中 （2）单位 （3）其他地方
口 2.3.4部位
（1）上肢
（2）下肢 （3）头面部 （4）躯干
口 2.3.5次数：
口 2.3.6是否到医院诊治或在家中休息
（1）是 （2）否
口 2.3.7伤害程度
（1）轻伤 （2）中度伤 （3）重伤 （4）致残
口 2.4烧烫伤 2.4.1原因
（1）开水 （2）饭食 （3）火灾 （4）洗澡烫伤 （5）爆炸 （6）其他
口 2.4.2次数：
口 2.4.3部位
（1）上肢 （2）下肢 （3）头面部 （4）躯干
口 2.4.4是否到医院诊治或在家中休息
（1）是 （2）否
口 2.4.5伤害程度
（1）I度烧伤 （2）Ⅱ度烧伤 （3）Ⅲ度烧伤 （4）致残
口 2.5钝/锐器伤（刀割伤、砸伤、挤压伤）
2.5.1原因
（1）打架 （2）玩耍 （3）劳动 （4）家务 （5）运动 （6）被打劫
口 2.5.2部位
（1）上肢 （2）下肢 （3）头面部 （4）躯干
口 2.5.3是否到医院诊治或在家中休息
（1）是 （2）否
口 2.5.4伤害程度
（1）I度伤 （2）Ⅱ度伤 （3）Ⅲ度伤 （4）致残
口 2.6电击伤 2.6.1原因
（1）触摸电器 （2）雷电击伤 （3）其他
口 2.6.2次数：
口 2.6.3是否到医院诊治或在家中休息
（1）是 （2）否
口 2.6.4伤害程度
（1）I度伤 （2）Ⅱ度伤 （3）Ⅲ度伤 （4）致残
口 2.7动物/昆虫咬伤 2.7.1动物/昆虫 （1）狗（2）猫（3）鼠（4）蛇（5）蝎子（6）其他动物（7）蜜蜂
口 2.7.2次数：
口 2.7.3地点
（1）家中 （2）单位 （3）其他地方
口 2.7.4是否到医院诊治或在家中休息
（1）是
（2）否
口 2.7.5伤害程度
（1）轻伤 （2）中度伤 （3）重伤 （4）致残
口 2.8溺水
／ 2.8.1原因
（1）游泳 （2）失足落水 （3）洗东西 （4）被推下水 （5）自杀 （6）救人 （7）水上交通事放 （8）其他
口 2.8.2次数：
口 2.8.3地点
（1）游泳池 （2）海滩 （3）排水沟 （4）江河湖泊 （5）池塘 （6）井 （7）浴缸 （8）储水池 （9）其他
口 2.8.4转归情况
（1）痊愈 （2）致残 （3）死亡
口 2.9 自杀 2.9.1原因
（1）失恋 （2）失业 （3）失学 （4）与人生气 （5）家庭变故 （6）夫妻争吵
（7）工作压力 （8）陷人经济困境 （9）精神失常
口 2.9.2次数：
2.9.3医院救治结果
（1）痊愈 （2）致残 （3）死亡
口 2.10他杀 2.10.1原因
（1）被谋杀 （2）被陷害 （3）误杀
口 2.10.2医院救治结果
（1）痊愈 （2）致残 （3）死亡
口 3. 小结：
调查者单位：
调查者：
审查者：
调查时间：
年
月
日